320 : Ictère
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Sommaire
Objectifs
- Devant un ictère :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Physiopathologie
- Coloration jaune à bronze des téguments
- Apparaît dans la bilirubinémie dépasse 40 µmol/L
- 2 formes :
- Non conjuguée : < 15 µmol/L, peu soluble (liée à l'albumine), ne passe pas la barrière glomérulaire, captée au pôle sinusoïdal des hépatocytes
- Conjuguée : bilirubine + acide glucuronique conjugués dans le cytoplasme de l'hépatocyte → transportée vers le pôle biliaire pour excrétion active
- Flux biliaire généré par le flux osmotique lié aux acides biliaires
- Diminution de sécrétion d'acides biliaires → ↓ flux biliaire → cholestase
- Une part de la BR conjuguée passe dans le plasma : soluble, passe la membrane glomérulaire → en partie dans les urines
Etiologie
Ictère à bilirubine non conjuguée
- Hyperhémolyse et dysérythropoïèse :
- Anémie inconstante selon capacités de régénération médullaire
- Toutes les causes d'hémolyse
- Diminution de la conjugaison par la bilirubine-glucuronyl-transférase :
- Ictère néonatal physiologique par immaturité enzymatique
- Syndrome de Gilbert :
- Bénin, fréquent, autosomique récessif
- Facteur déclenchant pour aboutir à un ictère : hyperhémolyse, dysérythropoïèse, défaut de captation de la BR par l'hépatocyte
- Hyperbilirubinémie modérée (< 80 µmol/L)
- Diagnostic d'élimination
- Syndrome de Crigler-Najjar : absence d'activité de l'enzyme → rare et grave, ictère néonatal avec risque d'encéphalopathie bilirubinique ++
Ictère à bilirubine conjuguée
- Cholestase :
- Diminution de la sécrétion biliaire
- Biologiquement : ↑ PAL et γGT
- Mécanismes:
- Obstruction de la VBP : cancer du pancréas, cholangiocarcinome, lithiase biliaire, sténose postopératoire, pancréatite chronique, ADP
- Obstruction des petits canaux biliaires : cirrhose biliaire primitive, cholangites immuno-allergiques médicamenteuses (amoxiclav, sulfamides, allopurinol), cholangite sclérosante primitive
- Cholestase sans obstacle sur les voies biliaires (atteinte du transport des acides biliaires) : origine génétique, syndrome inflammatoire surtout en cas de sepsis sévère
- Atteinte du transport canaliculaire de la bilirubine sans cholestase : syndrome de Rotor, maladie de Dubin-Johnson
- Ictère de mécanisme multiple : état grave + cirrhose + infection + hyperhémolyse
Situations d'urgence
- Encéphalopathie bilirubinique (ictère nucléaire) :
- Toxicité de la bilirubine non conjuguée pour le cerveau, surtout en période néonatale
- Risque de séquelles graves cognitives et motrices
- Traitement : photothérapie voire échanges plasmatiques
- Angiocholite
- Ictère + insuffisance hépatique :
- Cirrhose : rechercher une poussée de la maladie causale ou un phénomène intercurrent (cancer, infection, insuffisance rénale, hémorragie digestive)
- Cancer du foie en stade terminal : compression de la VBP ou insuffisance hépatique
- Hépatite aiguë : virale, médicamenteuse, toxique, alcoolique → envisager la transplantation en urgence
Diagnostic
Clinique
- Eliminer un diagnostic différentiel : coloration jaune des téguments liée à une alimentation riche en légumes rouges ou oranges ou à la fluorescéine (angiographie)
- Coloration des urines et des selles :
- Ictère à BR conjuguée : urine brune
- Ictère à BR non conjuguée : urine claire
- Ictère cholestatique : prurit
- Palpation de la vésicule en cas d'obstruction cholédocienne non lithiasique
- Recherche d'épisodes évocateurs de colique hépatique
- Séquence douleur, fièvre, ictère de l'angiocholite
- Prises médicamenteuses
Paraclinique
- Biologie :
- Bilan hépatique complet avec bilirubine totale et conjuguée, GGT et PAL
- Bilan d'hémolyse : hémogramme, réticulocytes, haptoglobine, LDH
- Imagerie :
- Echographie pour le diagnostic positif :
- Lithiase biliaire : formation hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur dans les voies biliaires
- Obstruction de la VBP : dilatation des voies biliaires intrahépatiques
- Siège de l'obstacle de la VBP selon le niveau de la dilatation
- Etude du foie, du péritoine, des ganglions, du pancréas...
- TDM injectée :
- Meilleure étude du pancréas que l'échographie
- Meilleure sensibilité pour la pathologie lithiasique
- Permet une caractérisation tissulaire
- Bili-IRM : visualisation des voies biliaires sans produit de contraste → diagnostic de cholangite sclérosante primitive ou cholangiocarcinome ++
- Echo-endoscopie : sous AG, permet d'affirmer une affection biliaire/pancréatique et de réaliser des biopsies
- Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique :
- Sous AG
- Rarement à visée uniquement diagnostique, en générale diagnostique + thérapeutique
- Permet également les biopsies
- Risque d'angiocholite et de pancréatite aiguë
- Cholangiographie percutanée transhépatique en dernier recours
- Echographie pour le diagnostic positif :
Démarche diagnostique
- Ictère à bilirubine non conjuguée → bilan d'hémolyse :
- Hémolytique
- Non hémolytique :
- Nouveau-né : ictère physiologique, syndrome de Crigler-Najjar
- Adulte : syndrome de Gilbert, dysérythropoïèse
- Ictère à bilirubine conjuguée :
- Cholestatique → imagerie :
- Obstacle sur les gros canaux :
- Cholédoque : tumeur du pancréas, pancréatite chronique, tumeur péri-ampullaire
- Canal hépatique commun : ADP, UGD, tumeur gastrique ou duodénale
- VBP : lithiase biliaire, cholangiocarcinome, sténose post-opératoire, parasitose (douve, ascaris), cholangite sclérosante primitive
- Sans obstacle sur les gros canaux → sérologies virales, anticorps anti-tissus, PBH :
- Obstacle sur les petits canaux : cirrhose biliaire primitive, cholangite médicamenteuse, mucoviscidose
- Sans obstacle : hépatite virale/autoimmune/alcoolique, cirrhose décompensée, infection bactérienne sévère, cholestases héréditaires
- Obstacle sur les gros canaux :
- Non cholestatique : syndrome de Rotor, syndrome de Dubin-Johnson
- Cholestatique → imagerie :
Ictère néonatal
- 70% des nouveau-nés
- Mécanismes physiologiques d'hyperbilirubinémie transitoire chez le nouveau-né :
- Production accrue de bilirubine par rapport à l'adulte
- Immaturité hépatique (déficit des enzymes de conjugaison ++)
- Augmentation du cycle entérohépatique par absence de flore bactérienne
- Bilirubine libre est potentiellement neurotoxique
Diagnostic positif
- Suspicion clinique : coloration jaune de la peau et des conjonctives si BR totale ≥ 50 µmol/L
- Dépistage systématique et/ou confirmation par bilirubinomètre transcutané (front et sternum)
- Dosage sanguin systématique
Démarche diagnostique
Clinique
- Anamnèse :
- Signes orientant vers la cause :
- Dossier obstétrical : contexte infectieux, groupe sanguin/Rhésus maternels
- ATCD familiaux hématologiques ou hépatiques, origine géographique
- Délai par rapport à la naissance, installation, évolutivité
- Signes généraux (fièvre)
- Mode d'allaitement
- Facteurs de sévérité : prématurité, jeûne, médicaments fixés à l'albumine
- Signes orientant vers la cause :
- Examen physique :
- Signes d'hémolyse : syndrome anémique, splénomégalie
- Signes de cholestase : hépatomégalie, selles décolorées et urines foncées
- Signes de sepsis : instabilité hémodynamique, hypotonie
- Signes de retentissement neurologique : hypertonie extrapyramidale, léthargie
- Recherche de céphalhématome, ecchymose, bosse sérosanguine
Paraclinique
- Première intention :
- Confirmer et quantifier l'hyperbilirubinémie : bilirubine libre, bilirubine conjuguée, albumine
- Eliminer une incompatibilité materno-fœtale : groupe sanguin de l'enfant (et de la mère), Coombs direct, hémogramme, réticulocytes
- Ecarter une cause infectieuse : CRP, ECBU
- En cas d'ictère à BR conjuguée :
- Bilan hépatique : transaminases, PAL, γGT, TP, facteur V
- Echographie abdominale :
- Recherche de dilatation des VB ou d'obstacle, en faveur d'une cholestase extrahépatique
- Absence de vésicule biliaire en faveur d'une atrésie des voies biliaires
- Prélèvements bactériologiques orientés
- Selon le contexte :
- Dosages enzymatiques : G6PD, pyruvate-kinase
- Bilan thyroïdien : TSH, T4
Diagnostic de gravité
- 2 types d'urgence :
- Urgence symptomatique = ictère nucléaire : neurotoxicité de la BR libre, encéphalopathie avec lésions irréversibles des noyaux gris centraux (séquelles : hypertonie extrapyramidale, encéphalopathie, choréo-athétose, surdité)
- Urgence étiologique : incompatibilité materno-fœtale, infection materno-fœtale, cholestase
- Facteurs de risque :
- Prématurité, jeûne, médicaments fixés à l'albumine
- Infection, acidose, hypoxie, hypothermie, hypoglycémie
- Déshydratation, hypo-osmolarité, hypoalbuminémie
Orientation diagnostique
- But : distinguer un ictère bénin d'un ictère pathologique
- Signes orientant vers un ictère pathologique :
- Survenue < 24h de vie
- Ictère intense jusqu'à la plante des pieds
- Signes d'hémolyse : syndrome anémique, SMG
- Signes de cholestase : HMG, urines foncées, selles décolorées
- Ictère > 10 jours
- Ictères bénins toujours à BR libre :
- Ictère simple
- Ictère au lait de mère
- Ictères pathologiques :
- A bilirubine libre :
- Hémolyse :
- Incompatibilité materno-fœtale : ABO, Rhésus
- Hémolyse constitutionnelle : Minkowski-Chauffard, déficit en G6PD ou en pyruvate-kinase
- Non-hémolytiques :
- Infection materno-fœtale
- Anomalie de conjugaison de la BR : Crigler-Najjar, Gilbert
- Hypothyroïdie
- Résorption d'hématome
- Hémolyse :
- A bilirubine conjuguée :
- Cholestase intrahépatique :
- Infection post-natale : E. coli, CMV, EBV, hépatites infectieuses
- Maladies génétiques/métaboliques : mucoviscidose, déficit en α1-antitrypsine, Niemann-Pick
- Syndrome d'Alagille
- Nutrition parentérale prolongée
- Cholestase extrahépatique :
- Atrésie biliaire
- Anomalie des voies biliaires : kyste du cholédoque, lithiase biliaire
- Cholestase intrahépatique :
- A bilirubine libre :
Prise en charge symptomatique
- Risque d'ictère nucléaire évalué selon l'âge gestationnel, l'âge post-natal, le poids et l'évolution de la BR → abaques
- Photothérapie :
- Lumière bleue convertissant BR en produits de dégradation éliminables par voie rénale
- Complications : hyperthermie, déshydratation, complications oculaires et gonadiques
- Mesures associées : lunettes de protection, couche
- Surveillance : T°c, cardiorespiratoire, nombre de tétées
- Cas sévères : perfusion d'albumine
- Echec de la photothérapie → exsanguino-transfusion
- Conditions de RAD :
- Naissance à terme
- Pas de facteurs de sévérité
- Ictère bénin, cinétique satisfaisante de la bilirubinémie
- Proximité d'une maternité, information sur les risques d'aggravation
Etiologie
Ictères bénins
- Ictère simple :
- Le plus fréquent, diagnostic d'élimination
- Défaut physiologique néonatal de glycuronoconjugaison de la BR
- Caractéristiques :
- Début > 24h de vie
- Examen clinique strictement normal
- Ictère à BR libre, intensité modérée
- Décroissance à J5-6
- Abstention thérapeutique
- Cas particulier : chez le prématuré, plus fréquent et plus prolongé → risque neurologique
- Ictère au lait de mère :
- Activité lipoprotéine-lipase excessive du lait de mère → libération d'acides gras → inhibition de la glycuronoconjugaison
- Caractéristiques :
- Début à J5-6
- Examen clinique strictement normal
- Ictère à BR libre, intensité modérée
- Persiste 4 à 6 semaines
- Abstention thérapeutique
Ictères pathologiques
Hémolyses
- Première cause d'ictère pathologique
- Causes : incompatibilités materno-foetales, hémolyses constitutionnelles, pas les hémoglobinopathies
- Caractéristiques communes :
- Début < 24h de vie
- Syndrome anémique, HSMG
- Ictère à BR libre, intensité forte
- Anémie macrocytaire, réticulocytose
- Incompatibilités sanguines :
- Système ABO = le plus fréquent (mère O, enfant A ou B, Coombs négatif)
- Système Rhésus rare actuellement, plus intense, Coombs positif (prévention par γ-globulines anti-D à 28 SA et dans les 72h après situation à risque)
- Hémolyses constitutionnelles :
- Maladie de Minkowski-Chauffard :
- Sphérocytose héréditaire, anémie hémolytique corpusculaire par anomalie membranaire
- Transmission AD
- Risque de lithiase biliaire
- Frottis sanguin : sphérocytose
- Splénectomie après 5 ans
- Déficit en G6PD :
- Anémie hémolytique corpusculaire
- Transmission liée à l'X, pourtour méditerranéen et Afrique noire ++
- Confirmation : corps de Heinz au frottis, dosage G6PD
- Prise en charge : éviction des facteurs déclenchants (médicaments oxydants +++)
- Maladie de Minkowski-Chauffard :
Déficits constitutionnels de la glycuronoconjugaison
- Maladie de Gilbert : fréquente, bénigne, révélation néonatale rare sauf sténose hypertrophique du pylore associée
- Maladie de Crigler-Najjar
Atrésie biliaire
- Tableau de cholestase dans les jours suivant la naissance : HMG ferme, urines foncées, selles décolorées
- Urgence diagnostique : évolution vers la cirrhose retardée par traitement chirurgical (intervention de Kasaï)
- Penser à administrer la vitamine K par voie parentérale
Autres
- Evoquer systématiquement une infection materno-fœtale, notamment à E. coli
- Résorption d'un hématome par traumatisme obstétrical
- Hypothyroïdie congénitale
- Mucoviscidose