320 : Ictère

Objectifs

• Devant un ictère :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Physiopathologie

• Coloration jaune à bronze des téguments
• Apparaît dans la bilirubinémie dépasse 40 µmol/L
• 2 formes :
  • Non conjuguée : < 15 µmol/L, peu soluble (liée à l'albumine), ne passe pas la barrière glomérulaire, captée au pôle sinusoïdal des hépatocytes
  • Conjuguée : bilirubine + acide glucuronique conjugués dans le cytoplasme de l'hépatocyte → transportée vers le pôle biliaire pour excrétion active
• Flux biliaire généré par le flux osmotique lié aux acides biliaires
• Diminution de sécrétion d'acides biliaires → ↓ flux biliaire → cholestase
• Une part de la BR conjuguée passe dans le plasma : soluble, passe la membrane glomérulaire → en partie dans les urines

Etiologie

Ictère à bilirubine non conjuguée

• Hyperhémolyse et dysérythropoïèse :
  • Anémie inconstante selon capacités de régénération médullaire
  • Toutes les causes d'hémolyse
• Diminution de la conjugaison par la bilirubine-glucuronyl-transférase :
  • Ictère néonatal physiologique par immaturité enzymatique
  • Syndrome de Gilbert :
    • Bénin, fréquent, autosomique récessif
    • Facteur déclenchant pour aboutir à un ictère : hyperhémolyse, dysérythropoïèse, défaut de captation de la BR par l'hépatocyte
    • Hyperbilirubinémie modérée (< 80 µmol/L)
    • Diagnostic d'élimination
  • Syndrome de Crigler-Najjar : absence d'activité de l'enzyme → rare et grave, ictère néonatal avec risque d'encéphalopathie bilirubinique ++

Ictère à bilirubine conjuguée

• Cholestase :
  • Diminution de la sécrétion biliaire
  • Biologiquement : ↑ PAL et γGT
  • Mécanismes:
    • Obstruction de la VBP : cancer du pancréas, cholangiocarcinome, lithiase biliaire, sténose postopératoire, pancréatite chronique, ADP
    • Obstruction des petits canaux biliaires : cirrhose biliaire primitive, cholangites immuno-allergiques médicamenteuses (amoxiclav, sulfamides, allopurinol), cholangite sclérosante primitive
    • Cholestase sans obstacle sur les voies biliaires (atteinte du transport des acides biliaires) : origine génétique, syndrome inflammatoire surtout en cas de sepsis sévère
• Atteinte du transport canaliculaire de la bilirubine sans cholestase : syndrome de Rotor, maladie de Dubin-Johnson
• Ictère de mécanisme multiple : état grave + cirrhose + infection + hyperhémolyse

Situations d'urgence

• Encéphalopathie bilirubinique (ictère nucléaire) :
  • Toxicité de la bilirubine non conjuguée pour le cerveau, surtout en période néonatale
  • Risque de séquelles graves cognitives et motrices
  • Traitement : photothérapie voire échanges plasmatiques
• Angiocholite
• Ictère + insuffisance hépatique :
  • Cirrhose : rechercher une poussée de la maladie causale ou un phénomène intercurrent (cancer, infection, insuffisance rénale, hémorragie digestive)
  • Cancer du foie en stade terminal : compression de la VBP ou insuffisance hépatique
  • Hépatite aiguë : virale, médicamenteuse, toxique, alcoolique → envisager la transplantation en urgence

Diagnostic

Clinique

• Eliminer un diagnostic différentiel : coloration jaune des téguments liée à une alimentation riche en légumes rouges ou oranges ou à la fluorescéine (angiographie)
• Coloration des urines et des selles :
  • Ictère à BR conjuguée : urine brune
  • Ictère à BR non conjuguée : urine claire
• Ictère cholestatique : prurit
• Palpation de la vésicule en cas d'obstruction cholédocienne non lithiasique
• Recherche d'épisodes évocateurs de colique hépatique
• Séquence douleur, fièvre, ictère de l'angiocholite
• Prises médicamenteuses

Paraclinique

• Biologie :
  • Bilan hépatique complet avec bilirubine totale et conjuguée, GGT et PAL
  • Bilan d'hémolyse : hémogramme, réticulocytes, haptoglobine, LDH
• Imagerie :
  • Echographie pour le diagnostic positif :
    • Lithiase biliaire : formation hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur dans les voies biliaires
    • Obstruction de la VBP : dilatation des voies biliaires intrahépatiques
    • Siège de l'obstacle de la VBP selon le niveau de la dilatation
    • Etude du foie, du péritoine, des ganglions, du pancréas...
  • TDM injectée :
    • Meilleure étude du pancréas que l'échographie
    • Meilleure sensibilité pour la pathologie lithiasique
    • Permet une caractérisation tissulaire
  • Bili-IRM : visualisation des voies biliaires sans produit de contraste → diagnostic de cholangite sclérosante primitive ou cholangiocarcinome ++
  • Echo-endoscopie : sous AG, permet d'affirmer une affection biliaire/pancréatique et de réaliser des biopsies
  • Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique :
    • Sous AG
    • Rarement à visée uniquement diagnostique, en générale diagnostique + thérapeutique
    • Permet également les biopsies
    • Risque d'angiocholite et de pancréatite aiguë
  • Cholangiographie percutanée transhépatique en dernier recours

Démarche diagnostique

• Ictère à bilirubine non conjuguée → bilan d'hémolyse :
  • Hémolytique
  • Non hémolytique :
    • Nouveau-né : ictère physiologique, syndrome de Crigler-Najjar
    • Adulte : syndrome de Gilbert, dysérythropoïèse
• Ictère à bilirubine conjuguée :
  • Cholestatique → imagerie :
    • Obstacle sur les gros canaux :
      • Cholédoque : tumeur du pancréas, pancréatite chronique, tumeur péri-ampullaire
      • Canal hépatique commun : ADP, UGD, tumeur gastrique ou duodénale
      • VBP : lithiase biliaire, cholangiocarcinome, sténose post-opératoire, parasitose (douve, ascaris), cholangite sclérosante primitive
    • Sans obstacle sur les gros canaux → sérologies virales, anticorps anti-tissus, PBH :
      • Obstacle sur les petits canaux : cirrhose biliaire primitive, cholangite médicamenteuse, mucoviscidose
      • Sans obstacle : hépatite virale/autoimmune/alcoolique, cirrhose décompensée, infection bactérienne sévère, cholestases héréditaires
  • Non cholestatique : syndrome de Rotor, syndrome de Dubin-Johnson

Ictère néonatal

• 70% des nouveau-nés
• Mécanismes physiologiques d'hyperbilirubinémie transitoire chez le nouveau-né :
  • Production accrue de bilirubine par rapport à l'adulte
  • Immaturité hépatique (déficit des enzymes de conjugaison ++)
  • Augmentation du cycle entérohépatique par absence de flore bactérienne
• Bilirubine libre est potentiellement neurotoxique

Diagnostic positif

• Suspicion clinique : coloration jaune de la peau et des conjonctives si BR totale ≥ 50 µmol/L
• Dépistage systématique et/ou confirmation par bilirubinomètre transcutané (front et sternum)
• Dosage sanguin systématique

Démarche diagnostique

Clinique

• Anamnèse :
  • Signes orientant vers la cause :
    • Dossier obstétrical : contexte infectieux, groupe sanguin/Rhésus maternels
    • ATCD familiaux hématologiques ou hépatiques, origine géographique
    • Délai par rapport à la naissance, installation, évolutivité
    • Signes généraux (fièvre)
    • Mode d'allaitement
  • Facteurs de sévérité : prématurité, jeûne, médicaments fixés à l'albumine
• Examen physique :
  • Signes d'hémolyse : syndrome anémique, splénomégalie
  • Signes de cholestase : hépatomégalie, selles décolorées et urines foncées
  • Signes de sepsis : instabilité hémodynamique, hypotonie
  • Signes de retentissement neurologique : hypertonie extrapyramidale, léthargie
  • Recherche de céphalhématome, ecchymose, bosse sérosanguine

Paraclinique

• Première intention :
  • Confirmer et quantifier l'hyperbilirubinémie : bilirubine libre, bilirubine conjuguée, albumine
  • Eliminer une incompatibilité materno-fœtale : groupe sanguin de l'enfant (et de la mère), Coombs direct, hémogramme, réticulocytes
  • Ecarter une cause infectieuse : CRP, ECBU
• En cas d'ictère à BR conjuguée :
  • Bilan hépatique : transaminases, PAL, γGT, TP, facteur V
  • Echographie abdominale :
    • Recherche de dilatation des VB ou d'obstacle, en faveur d'une cholestase extrahépatique
    • Absence de vésicule biliaire en faveur d'une atrésie des voies biliaires
  • Prélèvements bactériologiques orientés
• Selon le contexte :
  • Dosages enzymatiques : G6PD, pyruvate-kinase
  • Bilan thyroïdien : TSH, T4

Diagnostic de gravité

• 2 types d'urgence :
  • Urgence symptomatique = ictère nucléaire : neurotoxicité de la BR libre, encéphalopathie avec lésions irréversibles des noyaux gris centraux (séquelles : hypertonie extrapyramidale, encéphalopathie, choréo-athétose, surdité)
  • Urgence étiologique : incompatibilité materno-fœtale, infection materno-fœtale, cholestase
• Facteurs de risque :
  • Prématurité, jeûne, médicaments fixés à l'albumine
  • Infection, acidose, hypoxie, hypothermie, hypoglycémie
  • Déshydratation, hypo-osmolarité, hypoalbuminémie

Orientation diagnostique

• But : distinguer un ictère bénin d'un ictère pathologique
• Signes orientant vers un ictère pathologique :
  • Survenue < 24h de vie
  • Ictère intense jusqu'à la plante des pieds
  • Signes d'hémolyse : syndrome anémique, SMG
  • Signes de cholestase : HMG, urines foncées, selles décolorées
  • Ictère > 10 jours
• Ictères bénins toujours à BR libre :
  • Ictère simple
  • Ictère au lait de mère
• Ictères pathologiques :
  • A bilirubine libre :
    • Hémolyse :
      • Incompatibilité materno-fœtale : ABO, Rhésus
      • Hémolyse constitutionnelle : Minkowski-Chauffard, déficit en G6PD ou en pyruvate-kinase
    • Non-hémolytiques :
      • Infection materno-fœtale
      • Anomalie de conjugaison de la BR : Crigler-Najjar, Gilbert
      • Hypothyroïdie
      • Résorption d'hématome
  • A bilirubine conjuguée :
    • Cholestase intrahépatique :
      • Infection post-natale : E. coli, CMV, EBV, hépatites infectieuses
      • Maladies génétiques/métaboliques : mucoviscidose, déficit en α₁-antitrypsine, Niemann-Pick
      • Syndrome d'Alagille
      • Nutrition parentérale prolongée
    • Cholestase extrahépatique :
      • Atrésie biliaire
      • Anomalie des voies biliaires : kyste du cholédoque, lithiase biliaire

Prise en charge symptomatique

• Risque d'ictère nucléaire évalué selon l'âge gestationnel, l'âge post-natal, le poids et l'évolution de la BR → abaques
• Photothérapie :
  • Lumière bleue convertissant BR en produits de dégradation éliminables par voie rénale
  • Complications : hyperthermie, déshydratation, complications oculaires et gonadiques
  • Mesures associées : lunettes de protection, couche
  • Surveillance : T°c, cardiorespiratoire, nombre de tétées
• Cas sévères : perfusion d'albumine
• Echec de la photothérapie → exsanguino-transfusion
• Conditions de RAD :
  • Naissance à terme
  • Pas de facteurs de sévérité
  • Ictère bénin, cinétique satisfaisante de la bilirubinémie
  • Proximité d'une maternité, information sur les risques d'aggravation

Etiologie

Ictères bénins

• Ictère simple :
  • Le plus fréquent, diagnostic d'élimination
  • Défaut physiologique néonatal de glycuronoconjugaison de la BR
  • Caractéristiques :
    • Début > 24h de vie
    • Examen clinique strictement normal
    • Ictère à BR libre, intensité modérée
    • Décroissance à J5-6
  • Abstention thérapeutique
  • Cas particulier : chez le prématuré, plus fréquent et plus prolongé → risque neurologique
• Ictère au lait de mère :
  • Activité lipoprotéine-lipase excessive du lait de mère → libération d'acides gras → inhibition de la glycuronoconjugaison
  • Caractéristiques :
    • Début à J5-6
    • Examen clinique strictement normal
    • Ictère à BR libre, intensité modérée
    • Persiste 4 à 6 semaines
  • Abstention thérapeutique

Ictères pathologiques

Hémolyses

• Première cause d'ictère pathologique
• Causes : incompatibilités materno-foetales, hémolyses constitutionnelles, pas les hémoglobinopathies
• Caractéristiques communes :
  • Début < 24h de vie
  • Syndrome anémique, HSMG
  • Ictère à BR libre, intensité forte
  • Anémie macrocytaire, réticulocytose
• Incompatibilités sanguines :
  • Système ABO = le plus fréquent (mère O, enfant A ou B, Coombs négatif)
  • Système Rhésus rare actuellement, plus intense, Coombs positif (prévention par γ-globulines anti-D à 28 SA et dans les 72h après situation à risque)
• Hémolyses constitutionnelles :
  • Maladie de Minkowski-Chauffard :
    • Sphérocytose héréditaire, anémie hémolytique corpusculaire par anomalie membranaire
    • Transmission AD
    • Risque de lithiase biliaire
    • Frottis sanguin : sphérocytose
    • Splénectomie après 5 ans
  • Déficit en G6PD :
    • Anémie hémolytique corpusculaire
    • Transmission liée à l'X, pourtour méditerranéen et Afrique noire ++
    • Confirmation : corps de Heinz au frottis, dosage G6PD
    • Prise en charge : éviction des facteurs déclenchants (médicaments oxydants +++)

Déficits constitutionnels de la glycuronoconjugaison

• Maladie de Gilbert : fréquente, bénigne, révélation néonatale rare sauf sténose hypertrophique du pylore associée
• Maladie de Crigler-Najjar

Atrésie biliaire

• Tableau de cholestase dans les jours suivant la naissance : HMG ferme, urines foncées, selles décolorées
• Urgence diagnostique : évolution vers la cirrhose retardée par traitement chirurgical (intervention de Kasaï)
• Penser à administrer la vitamine K par voie parentérale

Autres

• Evoquer systématiquement une infection materno-fœtale, notamment à E. coli
• Résorption d'un hématome par traumatisme obstétrical
• Hypothyroïdie congénitale
• Mucoviscidose