317 : Hémoptysie : Différence entre versions
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=== Clinique === | === Clinique === |
Version actuelle en date du 21 avril 2014 à 17:07
Sommaire
Objectifs
- Devant une hémoptysie :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Diagnostic positif d'hémoptysie
- Sang rouge vif, extériorisé par la bouche au cours d'un effort de toux
- Signes d'accompagnement :
- Chaleur rétrosternale
- Angoisse
- Chatouillement laryngé
- Goût métallique
- Diagnostics différentiels :
- Hématémèse : ATCD digestifs, effort de vomissement, débris alimentaires associés (mais parfois hémoptysie déglutie)
- Saignement ORL : épistaxis postérieure, saignement laryngopharyngé
Diagnostic de gravité
- Gravité liée :
- A l'abondance
- Au terrain sous-jacent
- Estimation de l'abondance :
- Cuiller à café (< 5 mL)
- Crachoir gradué, verre (120-150 mL)
- Haricot, bol (300-400 mL)
- Hémoptysie massive :
- Débit > 200 mL/h si fonction respiratoire normale, 50 mL/h si insuffisance respiratoire chronique
- Répétition d'épisodes modérés malgré vasopressine
- Principal risque : asphyxie
- Réponse au traitement
Diagnostic étiologique
Principales causes
- Dilatation des bronches (dont mucoviscidose)
- Tuberculose :
- Séquelle : cicatrice, DDB, aspergillome
- Parfois évolutive : érosion vasculaire par une caverne
- Tumeur broncho-pulmonaire
- Infections pulmonaires :
- Pneumonies aiguës nécrosantes
- Aspergillose
- Mycobactéries atypiques
- Kystes hydatiques
- Hémorragie alvéolaire :
- Insuffisance cardiaque gauche, RM
- Médicaments, toxiques
- Vascularites
- Collagénoses (LED)
- Syndrome de Goodpasture
- Thrombopénie, hémosidérose idiopathique
- Anomalie vasculaire : anévrisme, MAV, maladie de Rendu-Osler
- Séquestration pulmonaire
- Traumatique
- Causes cardiovasculaires : EP, HTAP, rupture d'un anévrisme de l'aorte
- Fibrose pulmoinaire
- Idiopathique ou cryptogénique
Stratégie diagnostique
Clinique
- Interrogatoire :
- ATCD pulmonaires et cardiaques
- Histoire médicale récente : alitement, chirurgie, médicaments
- Examen physique :
- Recherche de mauvaise tolérance respiratoire (ou hémodynamique)
- Recherche d'une gêne latéralisée
- Signes associés évocateurs d'une cause :
- Syndrome infectieux
- TVP
- Hippocratisme digital
- AEG, arguments en faveur d'un cancer
- Signes de vascularite
Imagerie
- Radiographie de thorax :
- Signes directs : infiltrats, granité localisé
- Signes indirects : troubles de ventilation
- Recherche d'une étiologie : cavité, tumeur
- TDM thoracique :
- Localisation de l'origine du saignement
- Orientation vers l'étiologie (bronchectasies, lésion rétro-cardiaque...)
- Cartographie vasculaire : recherche d'anomalie vasculaire et préparation pour embolisation des artères bronchiques
- Fibroscopie bronchique :
- Confirmation de l'hémoptysie
- Localisation du saignement
- Identifie (rarement) la cause
- Artériographie bronchique : uniquement à titre thérapeutique
Autres
- Recherche de BK sur expectorations
- Bilan de coagulation mais une anomalie de la coagulation ne peut être seule responsable de l'hémoptysie
- Bilan pré-transfusionnel
- Gaz du sang : sévérité ou argument étiologique (ex : EP)
- D-dimères
- ECG : EP, OAP
Principes thérapeutiques
Traitement médical
- Hospitalisation en milieu spécialisé, plateau technique disponible, USI
- Oxygénothérapie
- Vasoconstricteurs IV type terlipressine (attention aux contre-indications : AVC, IDM)
- Protection des VAS si hémoptysie majeure :
- Décubitus latéral ipsilatéral
- Voire IOT/VM (sonde à double lumière)
- Traitement étiologique éventuel
Traitement endobronchique
- Injection d'adrénaline, de terlipressine ou de sérum glacé
- Peu efficace car lésion rarement directement accessible
Embolisation artérielle bronchique
- Radiologie interventionnelle
- A distance de l'injection de vasoconstricteurs (gênent l'interprétation)
Traitement chirurgical
- Arrêt du saignement, prévention des récidives
- Possible uniquement si :
- Zone malade limitée → lobectomie
- Fonction respiratoire permettant une AG et une lobectomie
- Mortalité importante à chaud → indications :
- A chaud : échec de l'EAB
- A froid