317 : Hémoptysie

Objectifs

• Devant une hémoptysie :
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
  • Justifier les examens complémentaires pertinents

Diagnostic positif d'hémoptysie

• Sang rouge vif, extériorisé par la bouche au cours d'un effort de toux
• Signes d'accompagnement :
  • Chaleur rétrosternale
  • Angoisse
  • Chatouillement laryngé
  • Goût métallique
• Diagnostics différentiels :
  • Hématémèse : ATCD digestifs, effort de vomissement, débris alimentaires associés (mais parfois hémoptysie déglutie)
  • Saignement ORL : épistaxis postérieure, saignement laryngopharyngé

Diagnostic de gravité

• Gravité liée :
  • A l'abondance
  • Au terrain sous-jacent
• Estimation de l'abondance :
  • Cuiller à café (< 5 mL)
  • Crachoir gradué, verre (120-150 mL)
  • Haricot, bol (300-400 mL)
• Hémoptysie massive :
  • Débit > 200 mL/h si fonction respiratoire normale, 50 mL/h si insuffisance respiratoire chronique
  • Répétition d'épisodes modérés malgré vasopressine
• Principal risque : asphyxie
• Réponse au traitement

Diagnostic étiologique

Principales causes

• Dilatation des bronches (dont mucoviscidose)
• Tuberculose :
  • Séquelle : cicatrice, DDB, aspergillome
  • Parfois évolutive : érosion vasculaire par une caverne
• Tumeur broncho-pulmonaire
• Infections pulmonaires :
  • Pneumonies aiguës nécrosantes
  • Aspergillose
  • Mycobactéries atypiques
  • Kystes hydatiques
• Hémorragie alvéolaire :
  • Insuffisance cardiaque gauche, RM
  • Médicaments, toxiques
  • Vascularites
  • Collagénoses (LED)
  • Syndrome de Goodpasture
  • Thrombopénie, hémosidérose idiopathique
• Anomalie vasculaire : anévrisme, MAV, maladie de Rendu-Osler
• Séquestration pulmonaire
• Traumatique
• Causes cardiovasculaires : EP, HTAP, rupture d'un anévrisme de l'aorte
• Fibrose pulmoinaire
• Idiopathique ou cryptogénique

Stratégie diagnostique

Clinique

• Interrogatoire :
  • ATCD pulmonaires et cardiaques
  • Histoire médicale récente : alitement, chirurgie, médicaments
• Examen physique :
  • Recherche de mauvaise tolérance respiratoire (ou hémodynamique)
  • Recherche d'une gêne latéralisée
  • Signes associés évocateurs d'une cause :
    • Syndrome infectieux
    • TVP
    • Hippocratisme digital
    • AEG, arguments en faveur d'un cancer
    • Signes de vascularite

Imagerie

• Radiographie de thorax :
  • Signes directs : infiltrats, granité localisé
  • Signes indirects : troubles de ventilation
  • Recherche d'une étiologie : cavité, tumeur
• TDM thoracique :
  • Localisation de l'origine du saignement
  • Orientation vers l'étiologie (bronchectasies, lésion rétro-cardiaque...)
  • Cartographie vasculaire : recherche d'anomalie vasculaire et préparation pour embolisation des artères bronchiques
• Fibroscopie bronchique :
  • Confirmation de l'hémoptysie
  • Localisation du saignement
  • Identifie (rarement) la cause
• Artériographie bronchique : uniquement à titre thérapeutique

Autres

• Recherche de BK sur expectorations
• Bilan de coagulation mais une anomalie de la coagulation ne peut être seule responsable de l'hémoptysie
• Bilan pré-transfusionnel
• Gaz du sang : sévérité ou argument étiologique (ex : EP)
• D-dimères
• ECG : EP, OAP

Principes thérapeutiques

Traitement médical

• Hospitalisation en milieu spécialisé, plateau technique disponible, USI
• Oxygénothérapie
• Vasoconstricteurs IV type terlipressine (attention aux contre-indications : AVC, IDM)
• Protection des VAS si hémoptysie majeure :
  • Décubitus latéral ipsilatéral
  • Voire IOT/VM (sonde à double lumière)
• Traitement étiologique éventuel

Traitement endobronchique

• Injection d'adrénaline, de terlipressine ou de sérum glacé
• Peu efficace car lésion rarement directement accessible

Embolisation artérielle bronchique

• Radiologie interventionnelle
• A distance de l'injection de vasoconstricteurs (gênent l'interprétation)

Traitement chirurgical

• Arrêt du saignement, prévention des récidives
• Possible uniquement si :
  • Zone malade limitée → lobectomie
  • Fonction respiratoire permettant une AG et une lobectomie
• Mortalité importante à chaud → indications :
  • A chaud : échec de l'EAB
  • A froid