312 : Epanchement pleural
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Sommaire
Objectifs
- Devant un épanchement pleural :
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
- Justifier les examens complémentaires pertinents
Physiopathologie
- Liquide dans la cavité pleurale normalement virtuelle
- Transsudat :
- Mécanismes : déséquilibre entre pressions hydrostatiques et oncotiques (insuffisance cardiaque, SN), dépression pleurale (atélectasie), passage de liquide d'ascite vers la cavité pleurale
- Caractéristiques : protéines < 25 g/L ou < 35 g/L + LDH < 200 UI/L (ou protides pleuraux/sériques < 0,5/LH P/S < 0,6)
- Exsudat :
- Atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique
- Caractéristiques : protéines > 35 g/L ou > 25 + LDH > 200 UI/L (ou rapports P/S)
Diagnostic
Clinique
- Dyspnée fonction de l'abondance, du terrain et de l'étiologie
- Douleur thoracique latérothoracique irradiant dans l'épaule et le dos, dépendante de la respiration
- Toux sèche, déclenchée aux changements de position
- Hyperthermie surtout si pneumonie sous-jacente
- Syndrome pleural : silence auscultatoire, ↓ VV, matité à la percussion
Imagerie
- Radiographie de thorax de face en première intention :
- Opacité dense, homogène, non-systématisée, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau)
- Opacité totale si épanchement de grande abondance
- Diagnostic différentiel avec atélectasie : déviation du médiastin du côté sain
- Radiographie de profil et en décubitus latéral pour les cas difficiles
- Echographie pleurale :
- Image anéchogène déclive ou cloisonnée
- Guide les ponctions difficiles
- TDM thoracique :
- Pas d'indication en urgence sauf suspicion d'EP ou d'hémothorax
- Repérage des poches cloisonnées +++
- Recherche de lésions associées : plaques pleurales, nodules, masses, lymphangite carcinomateuse...
Ponction pleurale
Indications
- Quasi-systématique, sauf :
- Faible abondance : rapport bénéfice/risque défavorable
- Patient porteur d'une insuffisance cardiaque gauche connue, sauf si :
- Epanchement unilatéral/asymétrique, absence de cardiomégalie
- Douleurs type pleural + hyperthermie
- Absence de modification après traitement de l'insuffisance cardiaque
- Degré d'urgence :
- Urgence si épanchement fébrile, suspicion d'hémothorax ou mauvaise tolérance
- Sinon, rapidement
Réalisation
- Modalités :
- Contrôle de l'hémostase
- Patient bien installé, dos rond, ponction en pleine cavité au bord supérieur de la côte inférieure de l'EIC
- Conditions d'asepsie strictes
- Contrôle échographique si difficultés
- Radiographie de contrôle post-ponction systématique
- Evacuation :
- 1 à 2 L si épanchement mal toléré
- Complète si intérêt dans l'enquête étiologique (pour TDM ou angioTDM) ou épanchement para-pneumonique non-cloisonné
- Sinon, laisser du liquide en place pour faciliter la mise en place d'un drain ou une thoracoscopie diagnostique
Analyse
- Examen macroscopique :
- Tout épanchement qui n'est pas franchement clair est a priori un exsudat
- Purulent
- Hémorragique
- Lactescent, évocateur de chylothorax
- Chocolat, évocateur de rupture de kyste amibien ou d'une fistule de faux kyste pancréatique
- Biologie en première intention :
- Protides pleuraux et sériques + LDH pour différencier exsudat/transsudat (critères de Light)
- Cytologie pleurale :
- Prédominance lymphocytaire : TB, néoplasie, lymphome
- Prédominance neutrophile : infection, EP, pancréatite
- Prédominance éosinophile : PNO, pleurésie hémorragique, médicamenteuse, parasitaire, asbestosique, paranéoplasique
- Recherche de cellules tumorales
- Analyse bactériologique : direct + culture (dont recherche de mycobactéries)
- 2ème intention :
- pH pleural
- Hématocrite pleural en cas d'épanchement macroscopiquement hémorragique pour rechercher un hémothorax vrai
- Amylase : suspicion de cause pancréatique
- Glucose, triglycérides
Enquête étiologique
Transsudat
- Insuffisance cardiaque gauche :
- Signes cliniques d'insuffisance ventriculaire gauche
- RXT : cardiomégalie, surcharge vasculaire pulmonaire, épanchement bilatéral symétrique modéré
- Cirrhose :
- Typique : indolore, bien toléré, unilatéral droit
- Si douloureux/fébrile/bilatéral → rechercher une autre cause
- Syndrome néphrotique : bilatéral, symétrique
- Atélectasie pulmonaire
- EP (plus souvent exsudatif)
Exsudat
Exsudats néoplasiques
- Pleurésies métastatiques :
- Cause la plus fréquente
- Primitifs : poumon, sein, œsophage, côlon
- TDM après évacuation à la recherche de lésions pleurales, parenchymateuses ou médiastinales
- Liquide sérohématique
- Cytodiagnostic n'affirme la nature néoplasique qu'en cas de cancer connu, sinon → biopsies pleurales
- Mésothéliome malin pleural :
- Exposition à l'amiante
- Imagerie : festonnement pleural, épaississements pleuraux
- Liquide citrin ou sérohématique
- Biopsies indispensables avec marquage des trajets de ponction pour irradiation ultérieure
- Hémopathies malignes : Hogkin, LMNH
- Epanchement non-néoplasique réactionnel à un cancer thoracique
Exsudats infectieux
- Exsudats parapneumoniques :
- Tableau de pneumopathie aiguë bactérienne
- Ponction : identification du germe (antibiogramme), identifier le caractère compliqué
- Epanchement parapneumonique non-compliqué :
- Faible abondance
- Liquide clair
- Absence de germe au direct et en culture
- → ATB simple
- Epanchement parapneumonique compliqué (empyème) :
- Epanchement abondant/cloisonné
- Liquide trouble ou purulent
- Germes présents au direct ou en culture
- Nécessité d'évacuation du liquide pleural : ponction itératives/drain ± lavage
- Pleurésies infectieuses virales :
- Pneumopathie d'allure virale, péricardite
- Epanchement peu abondant
- Formule lymphocytaire
- Pleurésie tuberculeuse :
- Lors de la primo-infection ou lors d'une tuberculose maladie
- Exsudat riche en protéines, lymphocytaire, BAAR rarement retrouvés (30% en culture)
- Biopsies pleurales possibles à l'aveugle
Autres
- Accompagnant une EP : peu abondant, citrin/sérohématique
- Maladies de système :
- Lupus (sérite)
- Polyarthrite rhumatoïde
- Pleurésies médicamenteuses
- Pleurésie bénigne liée à l'amiante :
- Diagnostic d'exclusion : éliminer un mésothéliome
- Plaques pleurales calcifiées, liquide lymphocytaire
- Pleurésie post-traumatique
- Pleurésie par rupture œsophagienne
- Pleurésie secondaire à une pathologie sous-diaphragmatique (pancréas +++)