312 : Epanchement pleural

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Objectifs

  • Devant un épanchement pleural :
    • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques
    • Justifier les examens complémentaires pertinents

Physiopathologie

  • Liquide dans la cavité pleurale normalement virtuelle
  • Transsudat :
    • Mécanismes : déséquilibre entre pressions hydrostatiques et oncotiques (insuffisance cardiaque, SN), dépression pleurale (atélectasie), passage de liquide d'ascite vers la cavité pleurale
    • Caractéristiques : protéines < 25 g/L ou < 35 g/L + LDH < 200 UI/L (ou protides pleuraux/sériques < 0,5/LH P/S < 0,6)
  • Exsudat :
    • Atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique
    • Caractéristiques : protéines > 35 g/L ou > 25 + LDH > 200 UI/L (ou rapports P/S)

Diagnostic

Clinique

  • Dyspnée fonction de l'abondance, du terrain et de l'étiologie
  • Douleur thoracique latérothoracique irradiant dans l'épaule et le dos, dépendante de la respiration
  • Toux sèche, déclenchée aux changements de position
  • Hyperthermie surtout si pneumonie sous-jacente
  • Syndrome pleural : silence auscultatoire, ↓ VV, matité à la percussion

Imagerie

  • Radiographie de thorax de face en première intention :
    • Opacité dense, homogène, non-systématisée, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau)
    • Opacité totale si épanchement de grande abondance
    • Diagnostic différentiel avec atélectasie : déviation du médiastin du côté sain
  • Radiographie de profil et en décubitus latéral pour les cas difficiles
  • Echographie pleurale :
    • Image anéchogène déclive ou cloisonnée
    • Guide les ponctions difficiles
  • TDM thoracique :
    • Pas d'indication en urgence sauf suspicion d'EP ou d'hémothorax
    • Repérage des poches cloisonnées +++
    • Recherche de lésions associées : plaques pleurales, nodules, masses, lymphangite carcinomateuse...

Ponction pleurale

Indications

  • Quasi-systématique, sauf :
    • Faible abondance : rapport bénéfice/risque défavorable
    • Patient porteur d'une insuffisance cardiaque gauche connue, sauf si :
      • Epanchement unilatéral/asymétrique, absence de cardiomégalie
      • Douleurs type pleural + hyperthermie
      • Absence de modification après traitement de l'insuffisance cardiaque
  • Degré d'urgence :
    • Urgence si épanchement fébrile, suspicion d'hémothorax ou mauvaise tolérance
    • Sinon, rapidement

Réalisation

  • Modalités :
    • Contrôle de l'hémostase
    • Patient bien installé, dos rond, ponction en pleine cavité au bord supérieur de la côte inférieure de l'EIC
    • Conditions d'asepsie strictes
    • Contrôle échographique si difficultés
  • Radiographie de contrôle post-ponction systématique
  • Evacuation :
    • 1 à 2 L si épanchement mal toléré
    • Complète si intérêt dans l'enquête étiologique (pour TDM ou angioTDM) ou épanchement para-pneumonique non-cloisonné
    • Sinon, laisser du liquide en place pour faciliter la mise en place d'un drain ou une thoracoscopie diagnostique

Analyse

  • Examen macroscopique :
    • Tout épanchement qui n'est pas franchement clair est a priori un exsudat
    • Purulent
    • Hémorragique
    • Lactescent, évocateur de chylothorax
    • Chocolat, évocateur de rupture de kyste amibien ou d'une fistule de faux kyste pancréatique
  • Biologie en première intention :
    • Protides pleuraux et sériques + LDH pour différencier exsudat/transsudat (critères de Light)
    • Cytologie pleurale :
      • Prédominance lymphocytaire : TB, néoplasie, lymphome
      • Prédominance neutrophile : infection, EP, pancréatite
      • Prédominance éosinophile : PNO, pleurésie hémorragique, médicamenteuse, parasitaire, asbestosique, paranéoplasique
      • Recherche de cellules tumorales
    • Analyse bactériologique : direct + culture (dont recherche de mycobactéries)
  • 2ème intention :
    • pH pleural
    • Hématocrite pleural en cas d'épanchement macroscopiquement hémorragique pour rechercher un hémothorax vrai
    • Amylase : suspicion de cause pancréatique
    • Glucose, triglycérides

Enquête étiologique

DemarcheDiagnostiqueEpPleural.jpg

Transsudat

  • Insuffisance cardiaque gauche :
    • Signes cliniques d'insuffisance ventriculaire gauche
    • RXT : cardiomégalie, surcharge vasculaire pulmonaire, épanchement bilatéral symétrique modéré
  • Cirrhose :
    • Typique : indolore, bien toléré, unilatéral droit
    • Si douloureux/fébrile/bilatéral → rechercher une autre cause
  • Syndrome néphrotique : bilatéral, symétrique
  • Atélectasie pulmonaire
  • EP (plus souvent exsudatif)

Exsudat

Exsudats néoplasiques

  • Pleurésies métastatiques :
    • Cause la plus fréquente
    • Primitifs : poumon, sein, œsophage, côlon
    • TDM après évacuation à la recherche de lésions pleurales, parenchymateuses ou médiastinales
    • Liquide sérohématique
    • Cytodiagnostic n'affirme la nature néoplasique qu'en cas de cancer connu, sinon → biopsies pleurales
  • Mésothéliome malin pleural :
    • Exposition à l'amiante
    • Imagerie : festonnement pleural, épaississements pleuraux
    • Liquide citrin ou sérohématique
    • Biopsies indispensables avec marquage des trajets de ponction pour irradiation ultérieure
  • Hémopathies malignes : Hogkin, LMNH
  • Epanchement non-néoplasique réactionnel à un cancer thoracique

Exsudats infectieux

  • Exsudats parapneumoniques :
    • Tableau de pneumopathie aiguë bactérienne
    • Ponction : identification du germe (antibiogramme), identifier le caractère compliqué
    • Epanchement parapneumonique non-compliqué :
      • Faible abondance
      • Liquide clair
      • Absence de germe au direct et en culture
      • → ATB simple
    • Epanchement parapneumonique compliqué (empyème) :
      • Epanchement abondant/cloisonné
      • Liquide trouble ou purulent
      • Germes présents au direct ou en culture
      • Nécessité d'évacuation du liquide pleural : ponction itératives/drain ± lavage
  • Pleurésies infectieuses virales :
    • Pneumopathie d'allure virale, péricardite
    • Epanchement peu abondant
    • Formule lymphocytaire
  • Pleurésie tuberculeuse :
    • Lors de la primo-infection ou lors d'une tuberculose maladie
    • Exsudat riche en protéines, lymphocytaire, BAAR rarement retrouvés (30% en culture)
    • Biopsies pleurales possibles à l'aveugle

Autres

  • Accompagnant une EP : peu abondant, citrin/sérohématique
  • Maladies de système :
    • Lupus (sérite)
    • Polyarthrite rhumatoïde
  • Pleurésies médicamenteuses
  • Pleurésie bénigne liée à l'amiante :
    • Diagnostic d'exclusion : éliminer un mésothéliome
    • Plaques pleurales calcifiées, liquide lymphocytaire
  • Pleurésie post-traumatique
  • Pleurésie par rupture œsophagienne
  • Pleurésie secondaire à une pathologie sous-diaphragmatique (pancréas +++)