279 : Radiculalgie et syndrome canalaire : Différence entre versions
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*'''Etiologique''' chaque fois que possible | *'''Etiologique''' chaque fois que possible |
Version du 26 avril 2014 à 16:35
Sommaire
Objectifs
- Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Radiculalgies des membres inférieurs
Lomboradiculalgies communes
Lombosciatique
- Question essentielle : lombosciatique commune ou symptomatique ?
- La plupart du temps par conflit disco-radiculaire L4-L5 ou L5-S1
- Lombosciatique par conflit discoradiculaire peut faire l'objet d'une reconnaissance en maladie professionnelle
Diagnostic clinique
- Interrogatoire :
- Siège et trajet de la douleur :
- Lombalgies ?
- Uni- ou bilatérale ?
- Trajet L5 ou S1
- Handicap : sciatique ou lombalgie ?
- Rythme de la douleur (inflammatoire ou mécanique)
- Mode de début : brutal après effort +++
- Mode d'évolution : d'emblée maximale, douleur tendant à s'atténuer
- ATCD lombalgiques avec notions d'épisodes douloureux régressifs
- Recherche de symptômes associés : troubles sphinctériens, syndrome de la queue de cheval
- Siège et trajet de la douleur :
- Examen physique :
- Attitude antalgique en inflexion latérale irréductible
- Signe de Lasègue
- Examen neurologique des membres inférieurs : recherche de déficit sensitivo-moteur, ROT
- Recherche d'un syndrome de la queue de cheval
- Gravité :
- Lombosciatique paralysante : déficit moteur ≤ 3/5
- Syndrome de la queue de cheval
- → Urgences chirurgicales
Examens complémentaires
- Indications :
- Lombosciatique discale non-compliquée : en cas d'échec du traitement médical à 8 semaines
- Lombosciatique compliquée (paralysante/queue de cheval) : urgence
- TDM :
- 1ère intention
- Précise le type de hernie : sous-/extra-ligamentaire, migrée ou exclue
- IRM : exploration neurologique et ostéoarticulaire++
- Rarement, saccoradiculographie pour rechercher un conflit uniquement en position debout
Traitement
- Médical :
- Repos au lit
- Antalgiques
- AINS
- Myorelaxants
- Si besoin, infiltrations péridurales corticoïdes
- Rééducation après amélioration des douleurs
- Chirurgical :
- Si persistance des symptômes malgré traitement médical bien mené pendant 8 semaines
Lombocruralgies
- Atteinte d'une racine du nerf fémoral, moins fréquente
- /!\ nécessité d'éliminer une cruralgie symptomatique
- Topographie :
- L3 : partie supéro-externe de la fesse, face antérieure de la cuisse au 1/3 moyen, face interne du genou, jusqu'à la jambe
- L4 : partie moyenne de la fesse, face externe de la cuisse au 1/3 moyen, face antérieure du genou, face antéro-interne de la jambe et du cou-de-pied, bord interne du pied
- Installation souvent brutale, intense, avec dysesthésies, recrudescence nocturne et AEG
- Signe de Léri (Lasègue inversé) : patient en décubitus ventral, douleur reproduite à la flexion du genou à 90°
- Abolition du réflexe rotulien
- Amyotrophie rapide du quadriceps
- Diagnostic différentiel :
- Affection ostéoarticulaire
- Autre névralgie du membre inférieur
- Examens complémentaires :
- Recherche d'un syndrome inflammatoire biologique
- TDM pour le bilan lésionnel
- Cruralgies extra-rachidiennes :
- Hématome/abcès du psoas
- Anévrisme de l'aorte
- Envahissement tumoral digestif/gynécologique/rénal
- Neurinome, schwannome, névrite
- Diabète
Canal lombaire étroit arthrosique
Diagnostic clinique
- Terrain : homme d'âge mûr
- Type de douleur :
- Paresthésies bilatérales des membres inférieurs
- Topographie pluriradiculaire
- Crampes, sensations de striction
- Signes neurologiques associés : hypoesthésie radiculaire, sensation d'engourdissement ou peau cartonnée, fatigabilité, troubles génitosphinctériens
- Facteurs déclenchants : apparition à la marche ou station debout prolongée, lors des redressements du tronc
- Facteurs calmants : arrêt de la marche, position assise, soulagement par l'antéflexion = signe du caddie
- Examen neurologique souvent normal, parfois abolition d'un ROT ; penser à le répéter après effort
Examens complémentaires
- Radiographies du rachis lombaire à la recherche de signes indirects :
- Réduction de la distance interlamaire
- Pédicules brefs
- TDM : forme du canal, composante discale et ostéophytique
- Saccoradiculographie : explioration du canal lombaire sur toute la hauteur avec mesure du diamètre utile
- IRM +++
Traitement
- Médical :
- Antalgiques
- Infiltrations péridurales corticoïdes
- Rééducation en cyphose
- Chirurgical de libération des structures nerveuses
Lomboradiculalgies symptomatiques
- Manifestation d'affections sévères
Arguments cliniques
- Spondylarthropathie :
- Terrain : homme < 40 ans avec ATCD familiaux
- ATCD d'uvéite, psoriasis, diarrhée
- Talalgies, fessalgies
- Douleurs inflammatoires sensibles aux AINS
- Accentuation de la cyphose dorsale
- Atteinte des sacro-iliaques
- Fracture vertébrale ostéoporotique :
- Terrain : femme > 70 ans
- Ostéoporose connue
- Corticothérapie au long cours
- Accentuation de la cyphose dorsale
- Métastase/lymphome :
- Age > 50 ans
- ATCD de cancer ostéophile
- AEG, début progressif sans facteur déclenchant, aggravation progressive avec rythme inflammatoire
- Signes en faveur d'un primitif
- Adénopathies
- Signes neurologiques déficitaires
- Spondylodiscite :
- Terrain immunodéprimé
- ATCD de geste sur le rachis
- Contexte infectieux
- Rythme inflammatoire
- Signes généraux
- Plaie/abcès
- Raideur rachidienne
- Tumeur intrarachidienne :
- Douleurs nocturnes/de décubitus
- Raideur
- Syndrome sous-lésionnel
- Méningoradiculite infectieuse :
- Absence de traumatisme déclenchant
- Contexte infectieux
- Irradiation pluriradiculaire
- Déficit sensitivo-moteur étendu à d'autres territoires
- Lésions cutanées associées
Examens complémentaires
- Radiographies standard : rachis F+P, bassin F
- Bilan biologique : hémogramme, CRP, EPPS
- Autres selon orientation : scintigraphie, IRM, biopsie, prélèvements bactériologiques, bilan phosphocalcique...
Névralgie cervicobrachiale
Diagnostic positif
- Association d'un syndrome cervical et d'un trajet douloureux radiculaire :
Racine | ROT | Territoire moteur | Territoire sensitif |
---|---|---|---|
C5 | Bicipital | Abduction du bras, rotation de l'épaule | Moignon de l'épaule |
C6 | Styloradial | Flexion du coude, supination | Face externe jusqu'au pouce |
C7 | Tricipital | Extension des coude/doigts/poignet, pronation | Face postérieure jusqu'aux 2ème et 3ème rayons |
C8-T1 | Cubitopronateur | Flexion/écartement des doigts | Face interne du membre jusqu'au 4ème/5ème rayons |
- Examen du rachis cervical :
- En décubitus
- Mobilités dans toutes les directions
- Douleurs de type cellulalgique
- Examen neurologique des membres supérieurs
- Etude du thorax, du cou, des creux sus-claviculaires...
Diagnostic différentiel
- Pathologie de la coiffe des rotateurs
- Syndrome de Parsonage-Turner (C5)
- Syndrome de la traversée thoracobrachiale
- Epicondylalgie
- Syndrome du canal carpien
Diagnostic étiologique
- NCB communes :
- Origine arthrosique +++ : > 40 ans, compression par un nodule disco-ostéophytique
- Origine discale : sujet jeune
- NCB symptomatiques :
- Traumatisme cervical
- Spondylodiscite infectieuse
- Tumeur maligne
- Tumeur bénigne : ostéome ostéoïde ++
- Syndrome de Pancoast-Tobias
- Méningoradiculite
Prise en charge
- Repos
- Collier d'immobilisation
- AINS
- Parfois corticothérapie générale faible dose
- Infiltrations périradiculaires de corticoïdes ?
- Traitement chirurgical rare : échec du traitement médical et déficit important → résection d'ostéophytes
Syndromes canalaires
Syndrome du canal carpien
- Compression du nerf médian dans le canal carpien
- Le plus fréquent des syndromes canalaires, chez la femme ++
- Possibilité de reconnaissance en maladie professionnelle
Diagnostic
- Acroparesthésies :
- Territoire du médian
- Irradiation à l'avant-bras
- Recrudescence nocturne, au réveil et lors d'activités manuelles
- Disparaissent en secouant la main ou en la trempant dans l'eau chaude
- Réveillées par les manoeuvres de Tinel et Phalen
- Signes de gravité :
- Déficit avec paresthésies permanentes
- Maladresse de la main
- Diminution de la force musculaire du pouce
- Amyotrophie de la loge thénar
- Radiographies à la recherche d'une anomalie osseuse : F + P + incidence du défilé carpien
- Echographie : surface du nerf médian augmentée (> 12 mm²)
- EMG confirme l'atteinte du nerf médian au poignet
- Diagnostics différentiels :
- Syndrome du canal de Guyon (nerf cubital)
- Atteinte du médian au coude
- Radiculalgie C6
- Atteinte plexulaire (défilé thoracobrachial)
Etiologie
- Idiopathique le plus souvent
- Traumatique : cals vicieux, séquelles de fractures (radius), traumatismes professionnels répétés
- Endocrinienne : grossesse, hypothyroïdie, diabète
- Rhumatismale : polyarthrite rhumatoïde, tuberculose, arthrose, kyste synovial
- Dépôts de microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite, amylose
Traitement
- Etiologique chaque fois que possible
- Médical :
- Formes sensitives pures
- Attelle de repos nocturne en position neutre
- Injection de corticoïdes dans le canal carpien
- Chirurgical :
- D'emblée si forme déficitaire ou amyotrophiante
- Neurolyse du nerf médian après section du ligament annulaire antérieur du carpe
- Traitement prophylactique par attelle de fonction ou aménagement de poste si activité professionnelle favorisante
Autres syndromes canalaires
Syndrome de la loge de Guyon
- Compression du nerf ulnaire au poignet
- Souvent idiopathique
- Paresthésies douloureuses du 5ème doigt reproduites à la percussion du pisiforme
- Amyotrophie de l'éminence hypothénar
- Anomalies du nerf en EMG
- Traitement :
- Infiltrations de corticoïdes
- Libérations chirurgicale si échec ou signes déficitaires
Autres syndromes canalaires au membre supérieur
- Compression de la branche postérieure du nerf radial sous l'arcade du court supinateur
- Syndrome de la traversée thoracobrachiale (C8 T1)
- Syndrome du nerf supra-scapulaire : scapulalgie, amyotrophie du sus-épineux
Autres syndromes canalaires au membre inférieur
- Méralgies paresthésiques : compression du nerf fémorocutané → hypoesthésie en raquette
- Syndrome du canal tarsien : compression du nerf tibial postérieur
- Syndrome de Morton : compression du nerf digitale dans le tunnel intermétatarsien
- Syndrome d'Alcock : compression du nerf pudendal