279 : Radiculalgie et syndrome canalaire

Objectifs

• Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Radiculalgies des membres inférieurs

Lomboradiculalgies communes

Lombosciatique

• Question essentielle : lombosciatique commune ou symptomatique ?
• La plupart du temps par conflit disco-radiculaire L4-L5 ou L5-S1
• Lombosciatique par conflit discoradiculaire peut faire l'objet d'une reconnaissance en maladie professionnelle

Diagnostic clinique

Trajets typiques des sciatiques.

• Interrogatoire :
  • Siège et trajet de la douleur :
    • Lombalgies ?
    • Uni- ou bilatérale ?
    • Trajet L5 ou S1
  • Handicap : sciatique ou lombalgie ?
  • Rythme de la douleur (inflammatoire ou mécanique)
  • Mode de début : brutal après effort +++
  • Mode d'évolution : d'emblée maximale, douleur tendant à s'atténuer
  • ATCD lombalgiques avec notions d'épisodes douloureux régressifs
  • Recherche de symptômes associés : troubles sphinctériens, syndrome de la queue de cheval
• Examen physique :
  • Attitude antalgique en inflexion latérale irréductible
  • Signe de Lasègue
  • Examen neurologique des membres inférieurs : recherche de déficit sensitivo-moteur, ROT
  • Recherche d'un syndrome de la queue de cheval
• Gravité :
  • Lombosciatique paralysante : déficit moteur ≤ 3/5
  • Syndrome de la queue de cheval
  • → Urgences chirurgicales

Examens complémentaires

• Indications :
  • Lombosciatique discale non-compliquée : en cas d'échec du traitement médical à 8 semaines
  • Lombosciatique compliquée (paralysante/queue de cheval) : urgence
• TDM :
  • 1^ère intention
  • Précise le type de hernie : sous-/extra-ligamentaire, migrée ou exclue
• IRM : exploration neurologique et ostéoarticulaire++
• Rarement, saccoradiculographie pour rechercher un conflit uniquement en position debout

Traitement

• Médical :
  • Repos au lit
  • Antalgiques
  • AINS
  • Myorelaxants
  • Si besoin, infiltrations péridurales corticoïdes
  • Rééducation après amélioration des douleurs
• Chirurgical :
  • Si persistance des symptômes malgré traitement médical bien mené pendant 8 semaines

Lombocruralgies

• Atteinte d'une racine du nerf fémoral, moins fréquente
• /!\ nécessité d'éliminer une cruralgie symptomatique
• Topographie :
  • L3 : partie supéro-externe de la fesse, face antérieure de la cuisse au 1/3 moyen, face interne du genou, jusqu'à la jambe
  • L4 : partie moyenne de la fesse, face externe de la cuisse au 1/3 moyen, face antérieure du genou, face antéro-interne de la jambe et du cou-de-pied, bord interne du pied
• Installation souvent brutale, intense, avec dysesthésies, recrudescence nocturne et AEG
• Signe de Léri (Lasègue inversé) : patient en décubitus ventral, douleur reproduite à la flexion du genou à 90°
• Abolition du réflexe rotulien
• Amyotrophie rapide du quadriceps
• Diagnostic différentiel :
  • Affection ostéoarticulaire
  • Autre névralgie du membre inférieur
• Examens complémentaires :
  • Recherche d'un syndrome inflammatoire biologique
  • TDM pour le bilan lésionnel
• Cruralgies extra-rachidiennes :
  • Hématome/abcès du psoas
  • Anévrisme de l'aorte
  • Envahissement tumoral digestif/gynécologique/rénal
  • Neurinome, schwannome, névrite
  • Diabète

Canal lombaire étroit arthrosique

Diagnostic clinique

• Terrain : homme d'âge mûr
• Type de douleur :
  • Paresthésies bilatérales des membres inférieurs
  • Topographie pluriradiculaire
  • Crampes, sensations de striction
  • Signes neurologiques associés : hypoesthésie radiculaire, sensation d'engourdissement ou peau cartonnée, fatigabilité, troubles génitosphinctériens
• Facteurs déclenchants : apparition à la marche ou station debout prolongée, lors des redressements du tronc
• Facteurs calmants : arrêt de la marche, position assise, soulagement par l'antéflexion = signe du caddie
• Examen neurologique souvent normal, parfois abolition d'un ROT ; penser à le répéter après effort

Examens complémentaires

• Radiographies du rachis lombaire à la recherche de signes indirects :
  • Réduction de la distance interlamaire
  • Pédicules brefs
• TDM : forme du canal, composante discale et ostéophytique
• Saccoradiculographie : explioration du canal lombaire sur toute la hauteur avec mesure du diamètre utile
• IRM +++

Traitement

• Médical :
  • Antalgiques
  • Infiltrations péridurales corticoïdes
  • Rééducation en cyphose
• Chirurgical de libération des structures nerveuses

Lomboradiculalgies symptomatiques

• Manifestation d'affections sévères

Arguments cliniques

• Spondylarthropathie :
  • Terrain : homme < 40 ans avec ATCD familiaux
  • ATCD d'uvéite, psoriasis, diarrhée
  • Talalgies, fessalgies
  • Douleurs inflammatoires sensibles aux AINS
  • Accentuation de la cyphose dorsale
  • Atteinte des sacro-iliaques
• Fracture vertébrale ostéoporotique :
  • Terrain : femme > 70 ans
  • Ostéoporose connue
  • Corticothérapie au long cours
  • Accentuation de la cyphose dorsale
• Métastase/lymphome :
  • Age > 50 ans
  • ATCD de cancer ostéophile
  • AEG, début progressif sans facteur déclenchant, aggravation progressive avec rythme inflammatoire
  • Signes en faveur d'un primitif
  • Adénopathies
  • Signes neurologiques déficitaires
• Spondylodiscite :
  • Terrain immunodéprimé
  • ATCD de geste sur le rachis
  • Contexte infectieux
  • Rythme inflammatoire
  • Signes généraux
  • Plaie/abcès
  • Raideur rachidienne
• Tumeur intrarachidienne :
  • Douleurs nocturnes/de décubitus
  • Raideur
  • Syndrome sous-lésionnel
• Méningoradiculite infectieuse :
  • Absence de traumatisme déclenchant
  • Contexte infectieux
  • Irradiation pluriradiculaire
  • Déficit sensitivo-moteur étendu à d'autres territoires
  • Lésions cutanées associées

Examens complémentaires

• Radiographies standard : rachis F+P, bassin F
• Bilan biologique : hémogramme, CRP, EPPS
• Autres selon orientation : scintigraphie, IRM, biopsie, prélèvements bactériologiques, bilan phosphocalcique...

Névralgie cervicobrachiale

Diagnostic positif

• Association d'un syndrome cervical et d'un trajet douloureux radiculaire :

Racine	ROT	Territoire moteur	Territoire sensitif
C5	Bicipital	Abduction du bras, rotation de l'épaule	Moignon de l'épaule
C6	Styloradial	Flexion du coude, supination	Face externe jusqu'au pouce
C7	Tricipital	Extension des coude/doigts/poignet, pronation	Face postérieure jusqu'aux 2ème et 3ème rayons
C8-T1	Cubitopronateur	Flexion/écartement des doigts	Face interne du membre jusqu'au 4ème/5ème rayons

• Examen du rachis cervical :
  • En décubitus
  • Mobilités dans toutes les directions
  • Douleurs de type cellulalgique
• Examen neurologique des membres supérieurs
• Etude du thorax, du cou, des creux sus-claviculaires...

Diagnostic différentiel

• Pathologie de la coiffe des rotateurs
• Syndrome de Parsonage-Turner (C5)
• Syndrome de la traversée thoracobrachiale
• Epicondylalgie
• Syndrome du canal carpien

Diagnostic étiologique

• NCB communes :
  • Origine arthrosique +++ : > 40 ans, compression par un nodule disco-ostéophytique
  • Origine discale : sujet jeune
• NCB symptomatiques :
  • Traumatisme cervical
  • Spondylodiscite infectieuse
  • Tumeur maligne
  • Tumeur bénigne : ostéome ostéoïde ++
  • Syndrome de Pancoast-Tobias
  • Méningoradiculite

Prise en charge

• Repos
• Collier d'immobilisation
• AINS
• Parfois corticothérapie générale faible dose
• Infiltrations périradiculaires de corticoïdes ?
• Traitement chirurgical rare : échec du traitement médical et déficit important → résection d'ostéophytes

Syndromes canalaires

Syndrome du canal carpien

• Compression du nerf médian dans le canal carpien
• Le plus fréquent des syndromes canalaires, chez la femme ++
• Possibilité de reconnaissance en maladie professionnelle

Diagnostic

• Acroparesthésies :
  • Territoire du médian
  • Irradiation à l'avant-bras
  • Recrudescence nocturne, au réveil et lors d'activités manuelles
  • Disparaissent en secouant la main ou en la trempant dans l'eau chaude
  • Réveillées par les manoeuvres de Tinel et Phalen
• Signes de gravité :
  • Déficit avec paresthésies permanentes
  • Maladresse de la main
  • Diminution de la force musculaire du pouce
  • Amyotrophie de la loge thénar
• Radiographies à la recherche d'une anomalie osseuse : F + P + incidence du défilé carpien
• Echographie : surface du nerf médian augmentée (> 12 mm²)
• EMG confirme l'atteinte du nerf médian au poignet
• Diagnostics différentiels :
  • Syndrome du canal de Guyon (nerf cubital)
  • Atteinte du médian au coude
  • Radiculalgie C6
  • Atteinte plexulaire (défilé thoracobrachial)

Etiologie

• Idiopathique le plus souvent
• Traumatique : cals vicieux, séquelles de fractures (radius), traumatismes professionnels répétés
• Endocrinienne : grossesse, hypothyroïdie, diabète
• Rhumatismale : polyarthrite rhumatoïde, tuberculose, arthrose, kyste synovial
• Dépôts de microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite, amylose

Traitement

• Etiologique chaque fois que possible
• Médical :
  • Formes sensitives pures
  • Attelle de repos nocturne en position neutre
  • Injection de corticoïdes dans le canal carpien
• Chirurgical :
  • D'emblée si forme déficitaire ou amyotrophiante
  • Neurolyse du nerf médian après section du ligament annulaire antérieur du carpe
• Traitement prophylactique par attelle de fonction ou aménagement de poste si activité professionnelle favorisante

Autres syndromes canalaires

Syndrome de la loge de Guyon

• Compression du nerf ulnaire au poignet
• Souvent idiopathique
• Paresthésies douloureuses du 5^ème doigt reproduites à la percussion du pisiforme
• Amyotrophie de l'éminence hypothénar
• Anomalies du nerf en EMG
• Traitement :
  • Infiltrations de corticoïdes
  • Libérations chirurgicale si échec ou signes déficitaires

Autres syndromes canalaires au membre supérieur

• Compression de la branche postérieure du nerf radial sous l'arcade du court supinateur
• Syndrome de la traversée thoracobrachiale (C8 T1)
• Syndrome du nerf supra-scapulaire : scapulalgie, amyotrophie du sus-épineux

Autres syndromes canalaires au membre inférieur

• Méralgies paresthésiques : compression du nerf fémorocutané → hypoesthésie en raquette
• Syndrome du canal tarsien : compression du nerf tibial postérieur
• Syndrome de Morton : compression du nerf digital dans le tunnel intermétatarsien
• Syndrome d'Alcock : compression du nerf pudendal