267 : Obésité de l’enfant et de l’adulte
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Objectifs
- Diagnostiquer une obésité de l’enfant et de l’adulte
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Obésité de l'adulte
- Maladie chronique évolutive
- Facteurs :
- Densité calorique de l'alimentation
- Sédentarisation
- Psychologiques
- Hérédité
- Contexte socio-économique
- Risque de complications :
- Somatiques : respiratoires, mécaniques, cardiovasculaires, métaboliques
- Psychologiques
- Sociales
Diagnostic positif
- Obésité = excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé
- Diagnostic sur l'IMC :
- Surpoids : 25 - 29,9 kg/m² → risque de comorbidités légèrement augmenté
- Obésité modérée : 30 - 34,9 → risque modérément augmenté
- Obésité sévère : 35 - 39,9 → risque fortement augmenté
- Obésité morbide : ≥ 40 → risque très fortement augmenté
Evaluation du sujet obèse
Interrogatoire
- Histoire pondérale :
- Récente et ancienne
- Age de début de prise de poids excessive
- Variations pondérales
- Circonstances de prise de poids :
- Modification du statut hormonal (puberté, grossesse, ménopause)
- Choc émotionnel (deuil, dépression)
- Changement d'environnement familial ou professionnel
- Sevrage tabagique
- Arrêt du sport
- Immobilisation prolongée après chirurgie
- Traitement médicamenteux : ATD, NLP, corticoïdes
- Hypothyroïdie profonde rarement
- ATCD familiaux : obésité, maladies cardiovasculaires et métaboliques, cancer
- Enquête alimentaire :
- Rythmes alimentaires
- Densité calorique des repas
- Excès de graisse alimentaire, de boissons sucrées ou alcoolisées
- Recherche de TCA
- Enquête d'activité physique :
- Niveau d'activité physique professionnelle, de loisirs et sportive
- Niveau de sédentarité : temps passé devant un écran
- Recherche d'une dépression
- Contexte socio-familial
Examen physique
- Evaluation du statut pondéral :
- Calcul de l'IMC
- Eliminer une autre cause de prise de poids : œdèmes généralisés, masse musculaire très importante
- Tour de taille = reflet de la répartition des graisses :
- Obésité androïde : répartition sur la partie supérieure du corps
- Obésité gynoïde : partie basse du corps
- Tour de taille à mi-distance entre le rebord costal inférieur et l'EIAS sur la ligne médio-axillaire est corrélée à la quantité de graisse viscérale
- Risque de pathologies métaboliques : niveau 1 = 80(F)/94(H), niveau 2 = 88/102
- Recherche de complications (vide infra)
- Rechercher une cause d'obésité secondaire :
- Hypothyroïdie
- Hypercorticisme : obésité facio-tronculaire, vergetures pourpres (aspécifiques)
- Tumeur hypothalamique/hypophysaire : troubles du sommeil, hypogonadisme, syndrome polyuro-polydipsique, troubles visuels
- Cause génétique : histoire familiale, malformations, obésité précoce
Examens complémentaires
- Systématiques :
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- Uricémie
- Bilan hépatique
- Hémogramme
- Ionogramme, fonction rénale
- ECG de repos
- Selon le contexte :
- Polysomnographie
- EFR + GdS
- Epreuve d'effort
- En cas de suspicion de cause endocrinienne :
- TSH
- Freinage minute à la dexaméthasone
Complications
- Somatiques :
- Cardiovasculaires :
- Respiratoires :
- Mécaniques : arthrose (genou, hanche, rachis)
- Digestives :
- NASH
- Hernie hiatale
- RGO
- Lithiase biliaire
- Cancers :
- Homme : cancer de prostate, CCR
- Femme : cancer du sein, cancer de l'ovaire, cancer de l'endomètre, cancer du col utérin
- Métaboliques :
- Insulinorésistance
- Syndrome métabolique
- Diabète type 2
- Dyslipidémie
- Hyperuricémie, goutte
- SOPK
- Infertilité
- Hypogonadisme
- Cutanées :
- Hypersudation
- Mycose des plis
- Lymphœdème
- Acanthosis nigricans
- Rénales : protéinurie, HSF
- Psychosociales :
- Discrimination sociale
- Dépression
- TCA secondaires
Prise en charge
Objectifs
- Objectif de perte de poids raisonnable après évaluation clinique : 5 à 10 %
- Prescription individualisée : conseils alimentaires, activité physique régulière, soutien psychologique
- Traitement des complications
- Importance des objectifs à long terme ++
Moyens
- Conseils alimentaires (voir régime) :
- Rétablir un rythme alimentaire avec répartition des apports dans la journée
- Réduction des apports énergétiques totaux selon dépense énergétique totale
- Correction d'erreurs diététiques si présentes
- Conseils d'activité physique :
- Permet le maintien du poids après amaigrissement, le maintien de la masse maigre, et l'amélioration des risques métaboliques
- Limiter les activités sédentaires
- Niveau d'activité recommandé : 30 min/j d'activité d'intensité modérée (marche rapide)
- Prise en charge psychologique :
- Parfois suivi psychologique spécifique : psychothérapie
- La plupart du temps par le médecin accompagnant la prise en charge nutritionnelle
- Médicaments :
- Objectif : aider à la perte et au maintien du poids
- Orlistat : inhibiteur des lipases intestinales → réduit l'absorption des graisses
- Sibutramine : inhibiteur de la recapture de la sérotonine, de la nor-adrénaline et de la dopamine → effet anorexigène
- Indications : IMC ≥ 30 kg/m² ou 28 kg/m² + FdRV
- Chirurgie bariatrique :
- But : induire un bilan énergétique négatif par montage au niveau du tube digestif
- 2 interventions principales : gastroplastie par anneau ajustable et by-pass gastrique
- Equipe spécialisée après discussion pluridisciplinaire
- Nécessite l'échec des autres moyens thérapeutiques et un suivi régulier > 1 an
- Contre-indications :
- Troubles psychiatriques non stabilisés
- Alcoolisme, toxicomanie
- Défaut de compliance au suivi
- TCA graves
- Obésité secondaire de cause curable
- Coefficient de mastication insuffisant
- Risque anesthésique majeur
- Pathologie en cours menaçant le pronostic vital
- 15 à 25 % de perte de poids maintenue à 10 ans
- Complications :
- Anneau ajustable : vomissements, intolérance alimentaire, déplacement de l'anneau avec dilatation de la poche
- By-pass : dumping syndrome, carences (martiale ou vitaminiques), dénutrition
- Supplémentations en fer et vitamines systématiques
- Autres : interventions de chirurgie plastique ou réparatrice (lipectomie) après amaigrissement
Suivi
- Pathologie chronique → suivi régulier
- Contenu :
- Mode de vie
- Traitement
- Evolution médicale générale
- Tolérance des mesures
- Indications d'hospitalisation :
- Complication somatique nécessitant des investigations ou un traitement urgents
- Obésité morbide multicompliquée
- Chirurgie bariatrique
- Causes d'échec/rechute :
- Régime trop restrictif et déséquilibré
- Dépression, TCA
- Evénement de vie
Obésité de l'enfant
- Combinaison d'une prédisposition constitutionnelle et d'un environnement "obésogène"
- Conséquences organiques rares, principalement psychosociales
Diagnostic
Positif
- Définition selon IMC et courbes
- Surpoids : IMC > 97ème percentile pour l'âge et le sexe
- Obésité : IMC > courbe qui correspond à un IMC à 30 kg/m² chez l'adulte
- Importance du tracé des courbes staturopondérales pour :
- Constater l'âge du rebond d'adiposité (souvent < 6 ans)
- Situer un événement de vie déclenchant : familial, médical (prise de traitement +++), environnemental
Recherche d'une obésité secondaire
- Causes endocriniennes :
- Déficit en GH
- Hypothyroïdie
- Hypercorticisme
- Point commun : ralentissement de la croissance staturale (accélérée en cas d'obésité primaire)
- Causes génétiques :
- Obésité s'intégrant dans un syndrome :
- Syndrome de Prader-Willi : hypotonie dans les premiers mois de vie, dysmorphie faciale, retard statural, retard mental, hypoplasie des organes génitaux
- Syndrome de Bradet-Biedl : arriération mentale, hypogonadisme, polydactylie, rétinite pigmentaire
- Obésité liée à une mutation génétique :
- Mutations de gènes impliqués dans la régulation hypothalamique de la prise alimentaire
- Autosomiques récessives : exceptionnelles, obésité précoce et sévère avec consanguinité parentale
- AD : mutation du gène du récepteur 4 aux mélanocortines ++
- Obésité s'intégrant dans un syndrome :
Recherche de complications
- Troubles du métabolisme glucidique :
- Insulinorésistance : > 50% des enfants obèses, hyperinsulinémie, acanthosis nigricans
- Intolérance au glucose (10%) : glycémie à jeun normale, glycémie 2h après charge sucrée = 7,8 - 11,1 mmol/L
- Diabète (exceptionnel) : syndrome polyuro-polydipsique, perte pondérale, hyperglycémie à jeun
- En pratique, pas d'HGPO, glycémie à jeun uniquement sur suspicion clinique
- Dyslipidémie :
- 20% des enfants obèses
- La plupart du temps, hypoHDLémie et hypertriglycéridémie
- Recherche uniquement en cas d'ATCD familiaux de dyslipidémie
- HTA : 10%
- Conséquences endocriniennes :
- Accélération de la croissance staturale avec taille définitive normale
- Avance de l'âge pubertaire chez la fille
- Parfois spanioménorrhée ou aménorrhée
- Chez le garçon, pseudohypogénitalisme et adipogynécomastie
- Complications respiratoires :
- Complications digestives :
- Stéatose hépatique (20%) : élévation modérée des transaminases
- Pas de conséquence thérapeutique → pas de dépistage systématique
- Complications orthopédiques :
- Genu valgum : fréquent, non arthrogène, ni douloureux
- Epiphysiolyse de la tête fémorale : rare mais grave +++
- Conséquences psychosociales :
- Souffrance psychologique d'expression variée
- Discrimination sociale +++
- Prise en charge spécifique adaptée
- Pas d'indication à rechercher systématiquement ces complications, uniquement sur point d'appel clinique
Prise en charge
Objectifs
- Pas d'objectif pondéral systématique
- Déculpabiliser et rassurer la famille et l'enfant +++
- Objectif pondéral fixé en fonction de la motivation de l'enfant :
- Simple stabilisation de l'excès : maintien d'une courbe d'IMC parallèle au 97ème percentile
- Réduction de l'excès pondéral : se rapprocher du 97ème percentile
Moyens
- Prise en charge diététique :
- Objectif : diminuer les apports énergétiques au-dessous des dépenses énergétiques
- Régime normocalorique souvent suffisant
- Conseils réalistes et pragmatiques fonction des goûts de l'enfant et des habitudes de la famille
- Eviter les interdits
- Diminuer les volumes
- Augmentation de l'activité physique :
- Activités physiques quotidiennes +++ : marche ou bicyclette pour aller à l'école, ascenseurs
- Encourager une activité sportive extrascolaire
- Réduire le temps passé devant les écrans
- Soutien psychologique :
- Corriger des situations conflictuelles aggravant la prise pondérale
- Stimuler la motivation de l'enfant
- Aider l'enfant à mieux supporter les frustrations secondaires aux restrictions
- Aucun médicament autorisé en France
- Chirurgie exceptionnelle
Pronostic
- Stabilisation de l'excès pondéral pour la majorité des enfants pris en charge
- Seul 1/3 ne seront plus obèses à l'âge adulte
- Facteurs de mauvais pronostic :
- Niveau socio-économique bas
- Obésité familiale