254 : Insuffisance respiratoire chronique : Différence entre versions

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**Mesure de la DLCO pour évaluer la diffusion des gaz
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**Mesure de la PAPS (dépistage HTAP)
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**PaO<sub>2</sub> < 55 mmHg
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**A domicile, lunettes nasales
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**Minimum 15h/24
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**Débit cible = débit nécessaire pour PaO<sub>2</sub> > 60 mmHg
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**Instauration en hospitalisation
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***Concentrateur : peu coûteux, encombrant, faible autonomie
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**Cyphoscoliose, obésité (PaCO<sub>2</sub> > 45 mmHg ++)
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**Pathologie neuromusculaire (CV < 50%)
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**Défaillance de l'échangeur : patient instable avec hypoventilation alvéolaire profond ou impossibilité de sevrage de VM après décompensation
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**Masque facial de VNI en général, rarement trachéotomie
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**Instauration en milieu hospitalier
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**'''Embolie pulmonaire'''
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**Médicament : sédatifs, opioïdes
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**Chirurgie abdominale sus-mésocolique
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**Traumatisme thoracique/vertébral
  
  

Version actuelle en date du 21 avril 2014 à 16:34

Objectifs

  • Diagnostiquer une insuffisance respiratoire chronique
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Physiopathologie

  • Insuffisance respiratoire chronique :
    • Incapacité de l'appareil respiratoire à assurer l'hématose
    • Seuil diagnostique : PaO2 < 70 mmHg en air ambiant

Mécanismes

  • Inadéquation ventilation/perfusion (VA/Q) :
    • Effet shunt → hypoxémie + hypocapnie
    • Perfusion conservée mais territoires avec renouvellement insuffisant de l'air alvéolaire
    • Principal mécanisme en cas d'atteinte des voies aériennes distales : asthme, BPCO
    • Compensation = hyperventilation réflexe → ↑ travail ventilatoire
  • Hypoventilation alvéolaire :
    • ↓ renouvellement de l'air alvéolaire par atteinte de la pompe respiratoire ou de la commande centrale
    • Hypoxémie avec augmentation proportionnelle de la capnie
  • Atteinte de la surface d'échange alvéolo-capillaire :
    • Causes : ↑ épaisseur de la membrane (PID), réduction du lit vasculaire (HTAP, emphysème), destruction alvéolaire (emphysème)
    • Hypoxémie d'exercice + hypo- ou normocapnie (meilleure diffusibilité)

Conséquences

De l'hypoxémie

  • Polyglobulie :
    • Maintien du TaO2
    • Production d'EPO sous l'effet de l'hypoxémie
    • Risque de thrombose
  • Rétention hydrosodée par anomalie de régulation du facteur natriurétique
  • Hypertension artérielle pulmonaire :
    • Secondaire à l'hypoxémie
    • Type précapillaire
    • Mécanismes : vasoconstriction pulmonaire hypoxique + remodelage musculaire périphérique péri-artériolaire
    • Conséquence : risque de cœur pulmonaire chronique

De l'hypercapnie

  • Acidose respiratoire compensée par le rein :
    • Excrétion accrue de protons
    • Rétention de bicarbonates

Etiologie

CausesIRespC.png

Diagnostic

Positif

  • Signes fonctionnels :
    • Dyspnée pour des efforts de moins en moins intenses, échelle MMRC
    • Troubles neuropsychiques
    • En rapport avec la cause : toux ++ sèche ou expectorante
  • Signes physiques :
    • Cyanose
    • Signes d'insuffisance cardiaque droite : TJ, OMI, RHJ
    • Selon la cause :
      • IRC obstructive (BPCO ++) : distension thoracique, ↓ MV, bronchite chronique
      • IRC restrictive : crépitants aux bases, hippocratisme digital
  • Gaz du sang :
    • En air ambiant, à 2 reprises à ≥ 3 semaines d'intervalle, à l'état stable
    • PaO2 < 70 mmHg
    • ± Hypercapnie avec ↑ bicarbonates

Etiologique

  • Epreuves fonctionnelles respiratoires :
    • TVO : VEMS/CVF < 70% (BPCO +++, asthme)
    • TVR : CPT < 80% (PID, atteinte de la pompe ou de la commande)
    • TVM : TVO + TVR (DDB, mucoviscidose, pneumoconioses)
    • Mesure de la DLCO pour évaluer la diffusion des gaz
  • Radiographie pulmonaire face + profil ± complétée par TDM

Retentissement

  • Hémogramme
  • ECG avec signes de distension des cavités droites :
    • Dextrorotation de l'axe
    • BBD complet
    • Troubles de la repolarisation dans les déviations droites
    • Peut être normal
  • Echographie cardiaque systématique :
    • Mesure de la PAPS (dépistage HTAP)
    • Evaluation du retentissement sur le cœur droit
    • Recherche d'une insuffisance cardiaque gauche aggravante
  • Cathétérisme droit : étude précise des pressions droites
  • Tests fonctionnels : TM6', épreuve d'effort

Traitement

Mesures générales

  • Traitement de la cause
  • Arrêt du tabac
  • Vaccination anti-grippale anti-pneumococcique
  • Réhabilitation respiratoire → approche globale
  • Kinésithérapie respiratoire
  • Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle

Oxygénothérapie longue durée

  • But : corriger l'hypoxémie et lutter contre ses complications (HTAP secondaire ++)
  • Indications :
    • GdS AA, 2 mesures à 3 semaines d'intervalle à distance de toute exacerbation
    • PaO2 < 55 mmHg
    • Ou PaO2 < 60 mmHg associée à :
      • Polyglobulie (Ht > 55%)
      • HTAP
      • Insuffisance ventriculaire droite
      • Désaturations artérielles nocturnes non-apnéiques
  • Modalités pratiques :
    • A domicile, lunettes nasales
    • Minimum 15h/24
    • Débit cible = débit nécessaire pour PaO2 > 60 mmHg
    • Instauration en hospitalisation
    • 2 types de source :
      • Concentrateur : peu coûteux, encombrant, faible autonomie
      • Oxygène liquide : plus coûteux, meilleurs débits, facilite la déambulation +++

Ventilation à domicile

  • But : amélioration de la ventilation alvéolaire
  • Indication : défaillance de la pompe ventilatoire :
    • Cyphoscoliose, obésité (PaCO2 > 45 mmHg ++)
    • Pathologie neuromusculaire (CV < 50%)
    • Défaillance de l'échangeur : patient instable avec hypoventilation alvéolaire profond ou impossibilité de sevrage de VM après décompensation
  • Modalités pratiques :
    • Masque facial de VNI en général, rarement trachéotomie
    • Instauration en milieu hospitalier
    • Nocturne +++ ± diurne
    • En général associée à une oxygénothérapie

Chirurgie

  • Transplantation
  • Rarement possible

Evolution

  • Principal risque : insuffisance respiratoire aiguë
  • Causes de décompensation :
    • Infection respiratoire basse
    • Dysfonction cardiaque gauche, trouble du rythme
    • Embolie pulmonaire
    • Médicament : sédatifs, opioïdes
    • Chirurgie abdominale sus-mésocolique
    • Pneumothorax
    • Traumatisme thoracique/vertébral
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