254 : Insuffisance respiratoire chronique

Objectifs

• Diagnostiquer une insuffisance respiratoire chronique
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Physiopathologie

• Insuffisance respiratoire chronique :
  • Incapacité de l'appareil respiratoire à assurer l'hématose
  • Seuil diagnostique : PaO₂ < 70 mmHg en air ambiant

Mécanismes

• Inadéquation ventilation/perfusion (V_A/Q) :
  • Effet shunt → hypoxémie + hypocapnie
  • Perfusion conservée mais territoires avec renouvellement insuffisant de l'air alvéolaire
  • Principal mécanisme en cas d'atteinte des voies aériennes distales : asthme, BPCO
  • Compensation = hyperventilation réflexe → ↑ travail ventilatoire
• Hypoventilation alvéolaire :
  • ↓ renouvellement de l'air alvéolaire par atteinte de la pompe respiratoire ou de la commande centrale
  • Hypoxémie avec augmentation proportionnelle de la capnie
• Atteinte de la surface d'échange alvéolo-capillaire :
  • Causes : ↑ épaisseur de la membrane (PID), réduction du lit vasculaire (HTAP, emphysème), destruction alvéolaire (emphysème)
  • Hypoxémie d'exercice + hypo- ou normocapnie (meilleure diffusibilité)

Conséquences

De l'hypoxémie

• Polyglobulie :
  • Maintien du TaO₂
  • Production d'EPO sous l'effet de l'hypoxémie
  • Risque de thrombose
• Rétention hydrosodée par anomalie de régulation du facteur natriurétique
• Hypertension artérielle pulmonaire :
  • Secondaire à l'hypoxémie
  • Type précapillaire
  • Mécanismes : vasoconstriction pulmonaire hypoxique + remodelage musculaire périphérique péri-artériolaire
  • Conséquence : risque de cœur pulmonaire chronique

De l'hypercapnie

• Acidose respiratoire compensée par le rein :
  • Excrétion accrue de protons
  • Rétention de bicarbonates

Etiologie

Diagnostic

Positif

• Signes fonctionnels :
  • Dyspnée pour des efforts de moins en moins intenses, échelle MMRC
  • Troubles neuropsychiques
  • En rapport avec la cause : toux ++ sèche ou expectorante
• Signes physiques :
  • Cyanose
  • Signes d'insuffisance cardiaque droite : TJ, OMI, RHJ
  • Selon la cause :
    • IRC obstructive (BPCO ++) : distension thoracique, ↓ MV, bronchite chronique
    • IRC restrictive : crépitants aux bases, hippocratisme digital
• Gaz du sang :
  • En air ambiant, à 2 reprises à ≥ 3 semaines d'intervalle, à l'état stable
  • PaO₂ < 70 mmHg
  • ± Hypercapnie avec ↑ bicarbonates

Etiologique

• Epreuves fonctionnelles respiratoires :
  • TVO : VEMS/CVF < 70% (BPCO +++, asthme)
  • TVR : CPT < 80% (PID, atteinte de la pompe ou de la commande)
  • TVM : TVO + TVR (DDB, mucoviscidose, pneumoconioses)
  • Mesure de la DLCO pour évaluer la diffusion des gaz
• Radiographie pulmonaire face + profil ± complétée par TDM

Retentissement

• Hémogramme
• ECG avec signes de distension des cavités droites :
  • Dextrorotation de l'axe
  • BBD complet
  • Troubles de la repolarisation dans les déviations droites
  • Peut être normal
• Echographie cardiaque systématique :
  • Mesure de la PAPS (dépistage HTAP)
  • Evaluation du retentissement sur le cœur droit
  • Recherche d'une insuffisance cardiaque gauche aggravante
• Cathétérisme droit : étude précise des pressions droites
• Tests fonctionnels : TM6', épreuve d'effort

Traitement

Mesures générales

• Traitement de la cause
• Arrêt du tabac
• Vaccination anti-grippale anti-pneumococcique
• Réhabilitation respiratoire → approche globale
• Kinésithérapie respiratoire
• Prise en charge psycho-sociale et nutritionnelle

Oxygénothérapie longue durée

• But : corriger l'hypoxémie et lutter contre ses complications (HTAP secondaire ++)
• Indications :
  • GdS AA, 2 mesures à 3 semaines d'intervalle à distance de toute exacerbation
  • PaO₂ < 55 mmHg
  • Ou PaO₂ < 60 mmHg associée à :
    • Polyglobulie (Ht > 55%)
    • HTAP
    • Insuffisance ventriculaire droite
    • Désaturations artérielles nocturnes non-apnéiques
• Modalités pratiques :
  • A domicile, lunettes nasales
  • Minimum 15h/24
  • Débit cible = débit nécessaire pour PaO₂ > 60 mmHg
  • Instauration en hospitalisation
  • 2 types de source :
    • Concentrateur : peu coûteux, encombrant, faible autonomie
    • Oxygène liquide : plus coûteux, meilleurs débits, facilite la déambulation +++

Ventilation à domicile

• But : amélioration de la ventilation alvéolaire
• Indication : défaillance de la pompe ventilatoire :
  • Cyphoscoliose, obésité (PaCO₂ > 45 mmHg ++)
  • Pathologie neuromusculaire (CV < 50%)
  • Défaillance de l'échangeur : patient instable avec hypoventilation alvéolaire profond ou impossibilité de sevrage de VM après décompensation
• Modalités pratiques :
  • Masque facial de VNI en général, rarement trachéotomie
  • Instauration en milieu hospitalier
  • Nocturne +++ ± diurne
  • En général associée à une oxygénothérapie

Chirurgie

• Transplantation
• Rarement possible

Evolution

• Principal risque : insuffisance respiratoire aiguë
• Causes de décompensation :
  • Infection respiratoire basse
  • Dysfonction cardiaque gauche, trouble du rythme
  • Embolie pulmonaire
  • Médicament : sédatifs, opioïdes
  • Chirurgie abdominale sus-mésocolique
  • Pneumothorax
  • Traumatisme thoracique/vertébral