243 : Hémorragie génitale chez la femme : Différence entre versions
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+ | *ATCD médicaux (troubles de la coagulation +++), chirurgicaux, gynécologiques (type de contraception +++) | ||
+ | *Date du dernier FCU, '''DDR''' | ||
+ | *'''Caractéristiques du cycle menstruel''' : âge de la ménarche, régularité des cycles, durée et abondance | ||
+ | *'''Caractéristiques de l'hémorragie''' : circonstances d'apparition, lien par rapport au cycle, caractère spontané ou provoqué, signes fonctionnels | ||
+ | == Examen physique == | ||
+ | *'''Recherche de signes d'anémie''' : pâleur, tachycardie, dyspnée | ||
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+ | *Examens de seconde intention selon orientation (ex : hystéroscopie) | ||
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+ | == En période pubertaire == | ||
+ | === Causes fonctionnelles === | ||
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+ | *Due à une immaturité du SNC → sécrétion irrégulière des gonadotrophines | ||
+ | *Métrorragies : Absence de pic de LH → anovulation → absence de formation du corps jaune → pas de progestérone en 2<sup>ème</sup> partie de cycle → métrorragies au gré des variations estrogéniques | ||
+ | *Ménorragies : déséquilibre entre œstrogène et progestérone | ||
+ | === Causes organiques === | ||
+ | ==== Grossesse extra-utérine ==== | ||
+ | *'''A éliminer systématiquement''' | ||
+ | *hCG quantitatifs + échographie pelvienne | ||
+ | ==== Causes infectieuses ==== | ||
+ | *Vulvo-vaginite (rechercher un corps étranger) | ||
+ | *Cervicite | ||
+ | *'''[[88 : Infections génitales de la femme, leucorrhées#Infections génitales hautes|Infections utéro-annexielles]]''' | ||
+ | ==== Causes générales ==== | ||
+ | *'''Troubles de l'hémostase''' : thrombopathie, maladie de Willebrand, hémopathie maligne | ||
+ | *Hypothyroïdie | ||
+ | ==== Autres ==== | ||
+ | *Rares | ||
+ | *Corps étranger intravaginal | ||
+ | *Lésion traumatique vulvo-vaginale (plaie de l'hymen) | ||
+ | *Lésion cervicale : plaie, polype | ||
+ | *Exceptionnelles causes tumorales | ||
+ | == En période d'activité génitale == | ||
+ | === Causes gravidiques === | ||
+ | ==== Premier trimestre ==== | ||
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+ | *Avortement spontané précoce | ||
+ | *GIU évolutive : décollement trophoblastique, saignement idiopathique | ||
+ | *Môle hydatiforme | ||
+ | ==== Troisième trimestre ==== | ||
+ | *Hématome rétro-placentaire | ||
+ | *Placenta praevia avec hématome décidual marginal | ||
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+ | *Polype accouché par le col (impose une hystéroscopie pour éliminer un cancer de l'endomètre) | ||
+ | *Endométriose cervicale : rare | ||
+ | *Lésion traumatique | ||
+ | ==== Causes endo-utérines ==== | ||
+ | *[[147 : Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin#Fibromes utérins|Fibrome sous-muqueux ou interstitiel]] : | ||
+ | **Ménorragies fonctionnelles ou métrorragies mécaniques | ||
+ | **Diagnostic par l'examen clinique + échographie ± hystéroscopie | ||
+ | *Hyperplasie de l'endomètre par hyperestrogénie relative en péri-ménopause | ||
+ | *'''[[147 : Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin#Cancer de l'endomètre|Cancer de l'endomètre]]''' : | ||
+ | **Surtout en péri-ménopause | ||
+ | **Diagnostic histologique → hystéroscopie avec curetage biopsique | ||
+ | *Polype endométrial : | ||
+ | **Lésion endo-cavitaire responsable de méno-métrorragies | ||
+ | **Diagnostic par hystéroscopie | ||
+ | **Traitement par résection chirurgicale hystéroscopique | ||
+ | *Adénomyose : | ||
+ | **Multipare en péri-ménopause +++ | ||
+ | **Ménorragies et dysménorrhées tardives | ||
+ | ==== Causes ovariennes ==== | ||
+ | *[[153 : Tumeurs de l’ovaire#Cancer de l'ovaire|Tumeur ovarienne sécrétante]] : stromale ou germinale | ||
+ | ==== Causes infectieuses ==== | ||
+ | *Vulvo-vaginite | ||
+ | *Cervicite : | ||
+ | **Col inflammatoire | ||
+ | **Saignant au contact, avec leucorrhée | ||
+ | **Souvent sur ectropion | ||
+ | *'''[[88 : Infections génitales de la femme, leucorrhées#Infections génitales hautes|Infections utéro-annexielles]]''' | ||
+ | ==== Causes iatrogènes ==== | ||
+ | *'''[[27 : Contraception|Contraception]]''' : DIU, POP, progestatif | ||
+ | *Traitement anticoagulant : souvent révélateurs d'une lésion organique sous-jacente | ||
+ | ==== Causes générales ==== | ||
+ | *'''Anomalies de l'hémostase''' : | ||
+ | **Notamment primaire : thrombopénie, maladie de Willebrand | ||
+ | **Insuffisance hépato-cellulaire, hémopathie maligne | ||
+ | **Ne pas méconnaître une lésion organique sous-jacente | ||
+ | === Causes fonctionnelles === | ||
+ | *Déséquilibre œstrogène/progestérone | ||
+ | *Diagnostic d'élimination | ||
+ | == Chez la femme ménopausée == | ||
+ | === Causes organiques === | ||
+ | ==== Causes vulvo-vaginales ==== | ||
+ | *'''Vaginite sénile''' : | ||
+ | **Atrophie de la muqueuse génitale liée à la carence estrogénique | ||
+ | **Traitement par œstrogènes locaux : ''Colpotrophine'' | ||
+ | *Cancer de la vulve ou du vagin → biopsie de toute zone suspecte | ||
+ | *Lésion traumatique | ||
+ | *Corps étranger | ||
+ | ==== Causes cervicales ==== | ||
+ | *'''[[147 : Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin#Cancer du col utérin|Cancer du col de l'utérus]]''' | ||
+ | *Polype accouché par le col (impose une exploration utérine pour éliminer un cancer de l'endomètre = polype sentinelle) | ||
+ | *Lésion traumatique du col (ulcération sur prolapsus génital ++) | ||
+ | ==== Causes endo-utérines ==== | ||
+ | *'''[[147 : Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin#Cancer de l'endomètre|Cancer de l'endomètre]]''' = principal diagnostic à évoquer | ||
+ | *Polype endométrial | ||
+ | *Sarcome utérin : | ||
+ | **Exceptionnel, mauvais pronostic | ||
+ | **Augmentation rapide du volume utérin | ||
+ | *Fibromes involuent pendant la ménopause → ne peuvent expliquer des métrorragies | ||
+ | ==== Causes tubaires ==== | ||
+ | *Cancer de la trompe, rarissime | ||
+ | ==== Causes ovariennes ==== | ||
+ | *[[153 : Tumeurs de l’ovaire#Cancer de l'ovaire|Tumeur ovarienne sécrétante]] | ||
+ | ==== Causes infectieuses ==== | ||
+ | *Infections utéro-annexielles rares chez la femme ménopausée | ||
+ | *Cervicite et vulvo-vaginite favorisées par l'atrophie muqueuse | ||
+ | ==== Causes iatrogènes ==== | ||
+ | *Retenues uniquement après avoir éliminé une cause organique | ||
+ | *THS mal équilibré | ||
+ | *Traitement anticoagulant | ||
+ | === Causes fonctionnelles === | ||
+ | *Saignement peuvent être dus à une atrophie de l'endomètre ou à une hyperplasie | ||
+ | *Diagnostic par hystéroscopie avec réalisations de biopsie | ||
+ | *Atrophie de l'endomètre : | ||
+ | **Due à une carence estrogénique post-ménopause | ||
+ | **Traitement : prescription d’œstrogènes | ||
+ | *Hyperplasie de l'endomètre : | ||
+ | **Par sécrétion persistante d’œstrogène + carence en progestérone | ||
+ | **Surtout en péri-ménopause ou en cas de THS | ||
+ | **Hyperplasie atypique sévère en histologie peut faire discuter une hystérectomie préventive | ||
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Version du 29 juillet 2013 à 12:36
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Démarche diagnostique
Interrogatoire
- Période de la vie génitale : puberté, activité génitale, ménopause
- ATCD médicaux (troubles de la coagulation +++), chirurgicaux, gynécologiques (type de contraception +++)
- Date du dernier FCU, DDR
- Caractéristiques du cycle menstruel : âge de la ménarche, régularité des cycles, durée et abondance
- Caractéristiques de l'hémorragie : circonstances d'apparition, lien par rapport au cycle, caractère spontané ou provoqué, signes fonctionnels
Examen physique
- Recherche de signes d'anémie : pâleur, tachycardie, dyspnée
- Recherche de signes de choc : Fc</sup>, PA
- Palpation abdomino-pelvienne
- Examen gynécologique :
- Origine exacte du saignement : utérin, vaginal
- Inspection vulvaire
- Aspect et abondance du saignement
- Etat du col, de la muqueuse vaginale
- Touchers pelviens
- Examen des seins
Paraclinique
- Biologie :
- Bilan pré-transfusionnel
- Hémogramme, bilan de coagulation
- hCG en période d'activité génitale
- Echographie pelvienne :
- Voie abdominale et endovaginale
- Etude de l'utérus, des ovaires
- Examens de seconde intention selon orientation (ex : hystéroscopie)
Etiologie
En période pubertaire
Causes fonctionnelles
- Premières causes en fréquence
- Due à une immaturité du SNC → sécrétion irrégulière des gonadotrophines
- Métrorragies : Absence de pic de LH → anovulation → absence de formation du corps jaune → pas de progestérone en 2ème partie de cycle → métrorragies au gré des variations estrogéniques
- Ménorragies : déséquilibre entre œstrogène et progestérone
Causes organiques
Grossesse extra-utérine
- A éliminer systématiquement
- hCG quantitatifs + échographie pelvienne
Causes infectieuses
- Vulvo-vaginite (rechercher un corps étranger)
- Cervicite
- Infections utéro-annexielles
Causes générales
- Troubles de l'hémostase : thrombopathie, maladie de Willebrand, hémopathie maligne
- Hypothyroïdie
Autres
- Rares
- Corps étranger intravaginal
- Lésion traumatique vulvo-vaginale (plaie de l'hymen)
- Lésion cervicale : plaie, polype
- Exceptionnelles causes tumorales
En période d'activité génitale
Causes gravidiques
Premier trimestre
- GEU à éliminer systématiquement
- Avortement spontané précoce
- GIU évolutive : décollement trophoblastique, saignement idiopathique
- Môle hydatiforme
Troisième trimestre
- Hématome rétro-placentaire
- Placenta praevia avec hématome décidual marginal
Causes organiques
Causes vulvo-vaginales
- Lésion traumatique
- Corps étranger
- Endométriose vaginale (très rare)
Causes cervicales
- Cancer du col de l'utérus : métrorragies provoquées +++
- Polype accouché par le col (impose une hystéroscopie pour éliminer un cancer de l'endomètre)
- Endométriose cervicale : rare
- Lésion traumatique
Causes endo-utérines
- Fibrome sous-muqueux ou interstitiel :
- Ménorragies fonctionnelles ou métrorragies mécaniques
- Diagnostic par l'examen clinique + échographie ± hystéroscopie
- Hyperplasie de l'endomètre par hyperestrogénie relative en péri-ménopause
- Cancer de l'endomètre :
- Surtout en péri-ménopause
- Diagnostic histologique → hystéroscopie avec curetage biopsique
- Polype endométrial :
- Lésion endo-cavitaire responsable de méno-métrorragies
- Diagnostic par hystéroscopie
- Traitement par résection chirurgicale hystéroscopique
- Adénomyose :
- Multipare en péri-ménopause +++
- Ménorragies et dysménorrhées tardives
Causes ovariennes
- Tumeur ovarienne sécrétante : stromale ou germinale
Causes infectieuses
- Vulvo-vaginite
- Cervicite :
- Col inflammatoire
- Saignant au contact, avec leucorrhée
- Souvent sur ectropion
- Infections utéro-annexielles
Causes iatrogènes
- Contraception : DIU, POP, progestatif
- Traitement anticoagulant : souvent révélateurs d'une lésion organique sous-jacente
Causes générales
- Anomalies de l'hémostase :
- Notamment primaire : thrombopénie, maladie de Willebrand
- Insuffisance hépato-cellulaire, hémopathie maligne
- Ne pas méconnaître une lésion organique sous-jacente
Causes fonctionnelles
- Déséquilibre œstrogène/progestérone
- Diagnostic d'élimination
Chez la femme ménopausée
Causes organiques
Causes vulvo-vaginales
- Vaginite sénile :
- Atrophie de la muqueuse génitale liée à la carence estrogénique
- Traitement par œstrogènes locaux : Colpotrophine
- Cancer de la vulve ou du vagin → biopsie de toute zone suspecte
- Lésion traumatique
- Corps étranger
Causes cervicales
- Cancer du col de l'utérus
- Polype accouché par le col (impose une exploration utérine pour éliminer un cancer de l'endomètre = polype sentinelle)
- Lésion traumatique du col (ulcération sur prolapsus génital ++)
Causes endo-utérines
- Cancer de l'endomètre = principal diagnostic à évoquer
- Polype endométrial
- Sarcome utérin :
- Exceptionnel, mauvais pronostic
- Augmentation rapide du volume utérin
- Fibromes involuent pendant la ménopause → ne peuvent expliquer des métrorragies
Causes tubaires
- Cancer de la trompe, rarissime
Causes ovariennes
Causes infectieuses
- Infections utéro-annexielles rares chez la femme ménopausée
- Cervicite et vulvo-vaginite favorisées par l'atrophie muqueuse
Causes iatrogènes
- Retenues uniquement après avoir éliminé une cause organique
- THS mal équilibré
- Traitement anticoagulant
Causes fonctionnelles
- Saignement peuvent être dus à une atrophie de l'endomètre ou à une hyperplasie
- Diagnostic par hystéroscopie avec réalisations de biopsie
- Atrophie de l'endomètre :
- Due à une carence estrogénique post-ménopause
- Traitement : prescription d’œstrogènes
- Hyperplasie de l'endomètre :
- Par sécrétion persistante d’œstrogène + carence en progestérone
- Surtout en péri-ménopause ou en cas de THS
- Hyperplasie atypique sévère en histologie peut faire discuter une hystérectomie préventive