243 : Hémorragie génitale chez la femme

Objectifs

• Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Démarche diagnostique

Interrogatoire

• Période de la vie génitale : puberté, activité génitale, ménopause
• ATCD médicaux (troubles de la coagulation +++), chirurgicaux, gynécologiques (type de contraception +++)
• Date du dernier FCU, DDR
• Caractéristiques du cycle menstruel : âge de la ménarche, régularité des cycles, durée et abondance
• Caractéristiques de l'hémorragie : circonstances d'apparition, lien par rapport au cycle, caractère spontané ou provoqué, signes fonctionnels

Examen physique

• Recherche de signes d'anémie : pâleur, tachycardie, dyspnée
• Recherche de signes de choc : F_c, PA
• Palpation abdomino-pelvienne
• Examen gynécologique :
  • Origine exacte du saignement : utérin, vaginal
  • Inspection vulvaire
  • Aspect et abondance du saignement
  • Etat du col, de la muqueuse vaginale
  • Touchers pelviens
  • Examen des seins

Paraclinique

• Biologie :
  • Bilan pré-transfusionnel
  • Hémogramme, bilan de coagulation
  • hCG en période d'activité génitale
• Echographie pelvienne :
  • Voie abdominale et endovaginale
  • Etude de l'utérus, des ovaires
• Examens de seconde intention selon orientation (ex : hystéroscopie)

Etiologie

En période pubertaire

Causes fonctionnelles

• Premières causes en fréquence
• Due à une immaturité du SNC → sécrétion irrégulière des gonadotrophines
• Métrorragies : Absence de pic de LH → anovulation → absence de formation du corps jaune → pas de progestérone en 2^ème partie de cycle → métrorragies au gré des variations estrogéniques
• Ménorragies : déséquilibre entre œstrogène et progestérone

Causes organiques

Grossesse extra-utérine

• A éliminer systématiquement
• hCG quantitatifs + échographie pelvienne

Causes infectieuses

• Vulvo-vaginite (rechercher un corps étranger)
• Cervicite
• Infections utéro-annexielles

Causes générales

• Troubles de l'hémostase : thrombopathie, maladie de Willebrand, hémopathie maligne
• Hypothyroïdie

Autres

• Rares
• Corps étranger intravaginal
• Lésion traumatique vulvo-vaginale (plaie de l'hymen)
• Lésion cervicale : plaie, polype
• Exceptionnelles causes tumorales

En période d'activité génitale

Causes gravidiques

Premier trimestre

• GEU à éliminer systématiquement
• Avortement spontané précoce
• GIU évolutive : décollement trophoblastique, saignement idiopathique
• Môle hydatiforme

Troisième trimestre

• Hématome rétro-placentaire
• Placenta praevia avec hématome décidual marginal

Causes organiques

Causes vulvo-vaginales

• Lésion traumatique
• Corps étranger
• Endométriose vaginale (très rare)

Causes cervicales

• Cancer du col de l'utérus : métrorragies provoquées +++
• Polype accouché par le col (impose une hystéroscopie pour éliminer un cancer de l'endomètre)
• Endométriose cervicale : rare
• Lésion traumatique

Causes endo-utérines

• Fibrome sous-muqueux ou interstitiel :
  • Ménorragies fonctionnelles ou métrorragies mécaniques
  • Diagnostic par l'examen clinique + échographie ± hystéroscopie
• Hyperplasie de l'endomètre par hyperestrogénie relative en péri-ménopause
• Cancer de l'endomètre :
  • Surtout en péri-ménopause
  • Diagnostic histologique → hystéroscopie avec curetage biopsique
• Polype endométrial :
  • Lésion endo-cavitaire responsable de méno-métrorragies
  • Diagnostic par hystéroscopie
  • Traitement par résection chirurgicale hystéroscopique
• Adénomyose :
  • Multipare en péri-ménopause +++
  • Ménorragies et dysménorrhées tardives

Causes ovariennes

• Tumeur ovarienne sécrétante : stromale ou germinale

Causes infectieuses

• Vulvo-vaginite
• Cervicite :
  • Col inflammatoire
  • Saignant au contact, avec leucorrhée
  • Souvent sur ectropion
• Infections utéro-annexielles

Causes iatrogènes

• Contraception : DIU, POP, progestatif
• Traitement anticoagulant : souvent révélateurs d'une lésion organique sous-jacente

Causes générales

• Anomalies de l'hémostase :
  • Notamment primaire : thrombopénie, maladie de Willebrand
  • Insuffisance hépato-cellulaire, hémopathie maligne
  • Ne pas méconnaître une lésion organique sous-jacente

Causes fonctionnelles

• Déséquilibre œstrogène/progestérone
• Diagnostic d'élimination

Chez la femme ménopausée

Causes organiques

Causes vulvo-vaginales

• Vaginite sénile :
  • Atrophie de la muqueuse génitale liée à la carence estrogénique
  • Traitement par œstrogènes locaux : Colpotrophine
• Cancer de la vulve ou du vagin → biopsie de toute zone suspecte
• Lésion traumatique
• Corps étranger

Causes cervicales

• Cancer du col de l'utérus
• Polype accouché par le col (impose une exploration utérine pour éliminer un cancer de l'endomètre = polype sentinelle)
• Lésion traumatique du col (ulcération sur prolapsus génital ++)

Causes endo-utérines

• Cancer de l'endomètre = principal diagnostic à évoquer
• Polype endométrial
• Sarcome utérin :
  • Exceptionnel, mauvais pronostic
  • Augmentation rapide du volume utérin
• Fibromes involuent pendant la ménopause → ne peuvent expliquer des métrorragies

Causes tubaires

• Cancer de la trompe, rarissime

Causes ovariennes

• Tumeur ovarienne sécrétante

Causes infectieuses

• Infections utéro-annexielles rares chez la femme ménopausée
• Cervicite et vulvo-vaginite favorisées par l'atrophie muqueuse

Causes iatrogènes

• Retenues uniquement après avoir éliminé une cause organique
• THS mal équilibré
• Traitement anticoagulant

Causes fonctionnelles

• Saignement peuvent être dus à une atrophie de l'endomètre ou à une hyperplasie
• Diagnostic par hystéroscopie avec réalisations de biopsie
• Atrophie de l'endomètre :
  • Due à une carence estrogénique post-ménopause
  • Traitement : prescription d’œstrogènes
• Hyperplasie de l'endomètre :
  • Par sécrétion persistante d’œstrogène + carence en progestérone
  • Surtout en péri-ménopause ou en cas de THS
  • Hyperplasie atypique sévère en histologie peut faire discuter une hystérectomie préventive