88 : Infections génitales de la femme, leucorrhées

Objectifs

• Diagnostiquer une infection génitale de la femme
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente

Infections génitales hautes

• Infections génitales hautes (IGH) = endométrites, salpingites, abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite d'origine génitale (endocervicites exclues)
• Facteurs de risque : femme jeune, DIU, précocité des premiers rapports, bas niveau socio-économique, partenaires multiples, ATCD d'IST
• 85% de transmission sexuelle, 15% d'origine iatrogène

Diagnostic

Critères majeurs

• Diagnostic peu probable si absents
• Douleur pelvienne spontanée (non-expliquée par une autre cause)
• Et :
  • Douleur annexielle provoquée
  • Et/ou douleur à la mobilisation utérine
• Présence des critères majeurs suffit à indiquer un traitement

Critères additifs

• Augmentent la probabilité

Cliniques

• Terrain : ATCD d'IST, contexte de post-partum ou de manœuvre endo-utérine récente,
• Anamnèse : Métrorragies, syndrome rectal (ténesme, épreinte)
• Clinique : T°c > 38°C, leucorrhée purulente

Paracliniques

• Biologiques :
  • hCG pour éliminer une grossesse
  • Syndrome inflammatoire (NFS et CRP)
  • Microbiologie :
    • Prélèvement vaginal
      • Recherche de leucocytes altérés, de trichomonase
      • PCR Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium
    • Prélèvement d'endocol après désinfection de l'exocol
  • Biopsie d'endomètre en cas de doute diagnostique et dans les formes mineures → recherche de polynucléaires
  • Pas d'intérêt de la sérologie C. trachomatis
  • Penser aux co-infections : sérologies HIV, HBV, HCV, syphilis
• Morphologiques :
  • Echographie pelvienne systématique :
    • Pour le diagnostic positif : épaississement pariétal tubaire > 5 mm, signe de la roue dentée, masse hétérogène latéro-utérine
    • Pour éliminer une forme compliquée : abcès tubo-ovarien
    • Pour le diagnostic différentiel
  • TDM abdomino-pelvienne en cas de doute clinique et échographique (IRM en seconde intention)
• Cœlioscopie diagnostique :
  • Non-recommandée en 1^ère intention si IGH non-compliquée
  • Examen de référence si le doute persiste après l'imagerie
  • Avec prélèvements microbiologiques tubo-péritonéaux

Prise en charge

IGH non-compliquée

• But : préservation de la fertilité
• Prise en charge ambulatoire
• Biantibiothérapie orale probabiliste sans attendre les résultats microbiologiques : fluoroquinolone (Ofloxacine 2×/j) + imidazolé (Metronidazole 2×/j) pendant 14 jours
• Si recherche de gonocoque positive (ou contexte de forte suspicion) → ajout d'1 injection de C3G IM (Ceftriaxone)
• Consultation de contrôle à 3-5 jours → observance, efficacité, tolérance
• Si IGH sur DIU → retrait du DIU avec analyse microbiologique
• Dépistage et traitement du(des) partenaire(s) (voir item 89)

Abcès tubo-ovarien

• Antibiothérapie parentérale probabiliste large spectre : C3G (Ceftriaxone) + imidazolé (Métronidazole) + cycline (Doxycycline) IV 21 jours
• Obligatoirement associée à un drainage, par cœlioscopie ou radiologie interventionnelle
• Prise en charge chirurgicale dans les formes graves

Mesures associées

• Information sur les IST et leur prévention
• Pas de contrôle biologique sauf infection à N. gonorrhoeae ou C. trachomatis pour éliminer une recontamination à 3 mois
• Pas d'échographie de contrôle sauf points d'appels cliniques de complications/séquelles
• Recommander l'utilisation d'un préservatif

Complications

Aiguës

• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis :
  • Périhépatite, tableau clinique de colique hépatique infectieuse (douleur en HCD + fièvre)
  • Dû à C. trachomatis le plus souvent, parfois N. gonorrhoeae
  • Diagnostic :
    • Syndrome inflammatoire mais bilan hépatique souvent normal
    • Echographie hépatique normale
    • Diagnostic cœlioscopique : mise en évidence d'adhérences inter-hépato-diaphragmatiques en corde de violon
• Abcès pelviens : pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, abcès du Douglas
• Pelvi-péritonite aiguë

Tardives

• Stérilité tubaire
• GEU
• Récidive
• Salpingite chronique avec adhérences tubo-pelviennes
• Algies pelviennes chroniques mal expliquées
• Avortements spontanés précoces

Leucorrhée

Type de leucorrhée	Ecoulement	Signes fonctionnels	Variations au cours du cycle	Signes chez le partenaire	Résultats du prélèvement vaginal
Physiologique	Blanc, inodore	Aucun	Oui (préovulatoire +++)	Aucun	PNN rares, flore de Döderlein abondante
Pathologique	Aspect anormal à préciser	Prurit vulvaire, brûlure, dyspareunie, SFU	Non	Parfois : urétrite, balanite	PNN altérés nombreux, flore rare, germe spécifique

Démarche diagnostique

• Préciser :
  • Le contexte : changement de partenaire, partenaires multiples, traitement médical en cours, geste invasif endo-utérin
  • Caractéristiques de la leucorrhée : abondance, aspect, odeur
  • Signes cliniques associés : fièvre, prurit, dyspareunie, douleur, SFU
• T°c, recherche de vulvite, spéculum, TV
• Prélèvements vaginaux :
  • Examen extemporané à la recherche de PNN et de Trichomonas (voire filaments mycéliens)
  • Test à la potasse (sniff test) → odeur de poisson pourri si Gardnerella vaginalis
  • Examen bactériologique avec culture

Etiologie

Vulvo-vaginite à Candida albicans

• Facteurs de risque :
  • Modifications hormonales : grossesse, ménopause
  • Pathologie générale : diabète, immunosuppression, hyperthyroïdie
  • Traitement : antibiothérapie, corticothérapie, POP, progestatif
  • Hygiène locale inadaptée : toilettes excessives, antiseptiques locaux
  • Macération locale : pantalons serrés, sous-vêtements synthétiques, piscine
• Clinique :
  • Leucorrhée blanchâtre grumeleuse inodore
  • Prurit et brûlures vulvaires, dyspareunies
  • Vulvo-vaginite clinique
  • Pas de prélèvement sauf doute diagnostique ou mycose récidivante
• Traitement :
  • Antifongique : ovule à libération prolongée (Monazol) + pommade vulvaire (Monazol) pendant 10 jours
  • Mesures associées :
    • Toilette au savon alcalin ou neutre, pas de toilette vaginale
    • Lutte contre les facteurs de risque
    • Traitement du partenaire si symptomatique ou mycose récidivante
  • Mycose récidivante ≥ 4 épisodes/an → traitement du partenaire + décontamination digestive (Amphotéricine B) + traitement systémique minute per os 1cp/mois pendant 3 mois

Infections sexuellement transmissibles

Vulvo-vaginites

• Parasitaire :
  • Germe : Trichomonas vaginalis
  • Facteurs favorisants : alcalinisation du milieu vaginal, hypoestrogénie
  • Clinique : leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse + vulvo-vaginite + cervicite avec piqueté hémorragique
  • Extemporané → protozoaire flagellé mobile
  • Traitement : local par ovules de métronidazole (1/j pendant 10 jours) + savon acide + traitement systématique du partenaire
• Bactérienne
  • Germes : Streptocoque, S. aureus, E. coli
  • Symptomatologie variable
  • Diagnostic par PV + mise en culture

Cervicite

• Risque principal = extension vers le haut appareil
• C. trachomatis : portage asymptomatique fréquent, mise en évidence par PCR sur prélèvement d'endocol ou urinaire
• Gonocoque : portage au niveau cervical est considéré comme normal, mais prise en charge si leucorrhée
• Toute cervico-vaginite nécessite un traitement initial actif sur Chlamydia et gonocoque : Ceftriaxone IM + azithromycine 1g per os en doses uniques

Gardnerella vaginalis

• BGN faisant partie de la flore vaginale physiologique mais pouvant devenir pathogène = vaginose bactérienne
• Diagnostic : leucorrhée abondante, grisâtre et nauséabonde
• Examens complémentaires :
  • Test à la potasse positif
  • Présence pathognomonique de clue cells à l'examen extemportané
• Traitement : Secnidazole (Secnol) per os monodose