27 : Contraception

Objectifs

• Prescrire et expliquer une contraception
• Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée
• Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine

Prescription et conseils aux femmes

• Première prescription = consultation dédiée
• Prescription choisie par la patiente sur les conseils du médecin
• Implication du partenaire dans le choix
• Ecouter la patiente pour :
  • Evaluer ses connaissances en matière de contraception
  • Evaluation des besoins
  • Information individualisée, claire et hiérarchisée sur les méthodes de contraception disponibles (y compris la stérilisation), s'assurer de la compréhension
  • Conseiller et/ou prescrire la méthode la plus adaptée aux attentes, besoins et à l'état de santé de la patiente

Informations à recueillir

• Age, profession
• Habitudes de vie : tabac, pratiques sexuelles
• Méthodes contraceptives utilisées jusque là
• DDR
• ATCD gynéco-obstétriques : parité, IVG, FCS, IST, GEU, cancers
• ATCD familiaux : accidents thrombo-emboliques, HTA, diabète, dyslipidémie
• Autres ATCD personnels : thrombo-emboliques, HTA, diabète, dyslipidémie, migraine
• Traitements en cours
• Statut vaccinal HPV

Examen clinique et biologie

• A la recherche de contre-indications
• Et à but préventif
• Examen clinique :
  • Examen général, poids, taille, IMC, PA
  • Examen des seins, examen gynécologique avec FCU si > 25 ans
• Bilan biologique :
  • Métabolique : cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun
    • A renouveler tous les 5 ans si normal
    • Chez une personne sans antécédent personnel ni familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l’examen clinique est normal, peut être réalisé 3 à 6 mois après la prescription
    • Avant et 3 à 6 mois après si facteurs de risques sus-cités présents
  • Bilan d'hémostase : en cas d'ATCD personnel ou familial de MTEV (antithrombine, pC, pS, FV Leiden, FII G20210A)
  • Avant la pose d'un DIU si FdR d'IST → Recherche C. trachomatis et N. gonorrhoeae

Information

• Sur la méthode, son mode d'action, que faire en cas d'oubli, taux d'échec théorique et en pratique
• Sur les méthodes de contraception d'urgence
• Sur les possibilités d'aide au sevrage tabagique
• Sur les IST
• Sur les possibilités de contacter un professionnel de santé en cas de besoin
• Complications possibles et symptômes devant faire consulter

Suivi

• Evaluation de l'efficacité et de la tolérance
• Evaluation de l'observance
• Réévaluer le risque à chaque renouvellement
• Bilan métabolique tous les 5 ans

Méthodes contraceptives

Hormonales

Estroprogestatives

• Classiquement de première intention chez la nullipare
• Bonne efficacité, bonne tolérance

Pilule estroprogestative

• Méthode de première intention, la plus utilisée
• Associent en général :
  • De l'éthinyl-estradiol, à dose variable (recommandée < 50µg), inhibant la sécrétion de FSH et l'activité folliculaire
  • Un progestatif (levonorgestrel), bloquant l'ovulation en inhibant le pic de LH et induisant une atrophie endométriale et des modifications de la glaire cervicale
• Contre-indications :
  • Absolues : ATCD d'accident thromboembolique artériel ou veineux, HTA non-équilibrée, ATCD de cancer du sein ou de l'endomètre, tabagisme et âge > 35 ans, diabète compliqué de micro-/macroangiopathie, dyslipidémie sévère, lupus, affection hépatique
  • Relatives : Age > 40 ans, tabagisme, diabète équilibré, dyslipidémie modérée, obésité, FdR de MTEV (varices, alitement...), prise d'inducteurs enzymatiques
  • Plusieurs contre-indications relatives équivalent à une contre-indication absolue
  • Temporairement contre-indiquée dans le post-partum en cas de DG, prééclampsie ou HTA gravidique, ictère cholestatique
• Effets secondaires :
  • Hémostase : ethinyl-estradiol induit une hypercoagulabilité (↑ agrégation plaquettaire, ↑ facteurs de la coagulation, ↓ pC et pS) → Risque thrombo-embolique maximal lors de la première année
  • Métabolisme : glucidique (insulinorésistance) et lipidique (augmentation de tous les paramètres lipidiques)
  • Hypertension artérielle par activation du SRAA
  • Autres : saignements intermenstruels (spottings), diminution de la libido, sécheresse vaginale, troubles digestifs, mastodynie, céphalées, prise de poids
• Prescription :
  • Après recherche des contre-indications
  • 1^er comprimé à prendre au premier jour des règles
  • 1 cp/j à heure fixe
  • Alternance prise pendant 21 jours/arrêt pendant 7 jours avec hémorragie de privation
  • Conduite à tenir en cas d'oubli :
    • < 12 heures → prendre le comprimé dès le constat et continuer
    • > 12 heures → prendre le cp, continuer la plaquette, + contraception d'urgence + contraception locale jusqu'à la fin de la plaquette
  • Quick-start : Possibilité de démarrer en prenant le premier comprimé dans les 5 premiers jours du cycle, mais rapports protégés pendant 7 jours
• Surveillance régulière :
  • Visite de contrôle à 3-6 mois
  • Puis visite annuelle
  • Bilan sanguin tous les 5 ans

Patch contraceptif

• Estroprogestatif délivré par voie transdermique
• Patch mis en place une fois par semaine pendant trois semaines, puis 1 semaine sans patch avec hémorragie de privation
• Patch doit être mis en place le premier jour des règles, sinon, contraception locale par préservatif en plus pendant 7 jours
• Ne pas coller sur le sein ou à proximité

Anneau vaginal

• Anneau en plastique souple placé dans le vagin délivrant une dose d'estroprogestatif par voie muqueuse transvaginale
• Laissé en place pendant 3 semaines
• Mise en route la première fois le premier jour des règles (ou préservatif pendant 7 jours)

Progestatives

Microprogestatifs

• Faible dose de progestatifs seuls en continu
• Souvent en deuxième intention, en cas de contre-indication cardiovasculaire ou métabolique à la POP car pas d'effet métabolique
• Deux types :
  • Microval : 30 µg de Lévonorgestrel, contraignante (à prendre à heure fixe, maximum 3h de battement), remboursée
  • Cérazette : 75 µg de Désogestrel, 12h de tolérance à l'oubli, non-remboursée
• Mode d'action :
  • Périphérique : modification de la glaire cervicale, endomètre impropre à la nidation, modification de la mobilité tubaire
  • Centrale : action antigonadotrope inconstante
• Contre-indications :
  • ATCD de cancer du sein ou de l'endomètre
  • Pathologie hépatique sévère
  • Association à un traitement inducteur enzymatique (Carbamazépine, Phénytoïne, Phénobarbital, Rifampicine, Griséofulvine, certains antirétroviraux, Millepertuis)
  • Accident thromboembolique veineux évolutif
• Effets secondaires :
  • Troubles du cycle : métrorragies, spottings, aménorrhée
  • Risque de GEU car inhibition de la motilité tubaire mais pas de l'ovulation
  • Kystes fonctionnels
• Prescription :
  • 1 cp à heure fixe, tous les jours même pendant les règles
  • Pour Microval, contraception locale les 15 premiers jours car effet contraceptif différe
  • En cas d'oubli → Continuer + contraception locale pendant 2 semaines ± contraception d'urgence selon contexte

Implant sous-cutané

• Bâtonnet inséré en sous-cutané à la face interne du bras non-dominant délivrant un progestatif en continu
• Efficace 3 ans
• Pose et retrait sous AL
• Mêmes mode d'action, contre-indication et effets secondaires
• A mettre dans les 7 premiers jours du cycle (ou plus tard en l'absence de grossesse + contraception locale 7j)

Macroprogestatifs

• Pas d'AMM, normalement utilisés pour les troubles de la périménopause ou en THS
• Pris du 5^ème au 25^ème du cycle, blocage de l'ovulation
• Contre-indications :
  • ATCD d'accident thrombo-embolique
  • Pathologie hépatique grave
• Utilisés comme contraceptifs en périménopause

Contraception progestative injectable

• Dépo-Provera
• Injection IM tous les 3 mois
• Peu utilisé car risque d'ostéopénie, prise de poids, troubles du cycle

Dispositifs intra-utérins

• Méthode contraceptive de première intention
• Efficace, de longue durée, sans risque cancéreux ou cardiovasculaire
• Deux classes : DIU au cuivre et DIU avec progestatif (Mirena)
• Mode d'action :
  • Cuivre : Toxicité du cuivre sur les spermatozoïdes
  • Progestérone : atrophie endométriale (→ effet anti-nidatoire), modification de la glaire cervicale, inhibition possible de l'ovulation
• Prescription :
  • Informer des avantages et risques
  • Pose : par un médecin, conditions d'asepsie, après hystérométrie, dans les 7 premiers jours du cycle
• Contre-indications :
  • Absolues : grossesse, infection génitale haute actuelle ou < 3 mois, cervicite purulente, malformation utérine majeure, saignement utérin non-exploré
  • Du DIU à la progestérone : cancer du sein, accident thromboembolique évolutif, pathologie hépatique sévère
• Effets secondaires :
  • A la pose : malaise vagal, perforation utérine, pose impossible par sténose de l'orifice cervical interne
  • Tardifs : infection utéro-annexielle (3 semaines suivant la pose), troubles du cycle (ménorragies, aménorrhée), dysménorrhée, coliques expulsives douloureuses, expulsion spontanée
• Retrait si : grossesse, saignements excessifs

Contraception locale

• Préservatif masculin :
  • Méthode de choix pour partenaires occasionnels/multiples
  • Protection contre les IST
  • Au mieux couplée à une contraception hormonale
  • Risque principal = mauvaise observance
• Diaphragme :
  • Dôme en latex au fond du vagin
  • Efficacité médiocre, pas de prévention des IST
• Spermicides :
  • Ovules, crèmes ou éponges
  • Toxicité pour les spermatozoïdes
  • Efficaces 24h

Méthodes naturelles

• Très mauvaise efficacité
• Retrait
• Courbe de température : abstinence du premier jour des règles au 3^ème jour du plateau thermique
• Méthode Ogino-Knaus : abstinence de J7 à J21
• Méthode de Billings : observation de la glaire cervicale pour abstinence lorsque sa qualité est optimale
• Personna : système électronique, dosage de LH urinaire pour connaître la période à risque de fécondation

Situations particulières

Contraception d'urgence

• Toute contraception d'urgence doit s'accompagner d'une réflexion sur la contraception future
• Moyens disponibles :
  • Progestatif de troisième génération (Norlevo) :
    • En vente libre, gratuit pour les mineures, remboursé à 65% sinon
    • Aucune contre-indication
    • Un comprimé per os le plus tôt possible et au maximum 72h après le rapport
    • Efficacité décroit avec le délai
    • Règles doivent survenir dans les trois semaines, sinon → hCG
  • Ellaone :
    • Modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone, inhibe l'ovulation et altère l'endomètre
    • Pas de contre-indication
    • Efficacité : 2 à 3 × celle du Norlevo, jusqu'à 5 jours après le rapport
    • Inconvénient : coût élevé, remboursement à 65%, sur prescription uniquement
  • DIU : pose d'un DIU dans les 5 jours suivant le rapport
• Dans tous les cas :
  • Rapports protégés jusqu'au retour des règles
  • Penser à la contraception future
  • Bilan d'IST
  • hCG si retard de règles > 5 jours

Contraception en post-partum

• Allaitement non-suffisant
• Risque d'ovulation (et donc de grossesse...) dès J25 → informer les patientes
• Microprogestatifs : méthode de choix car ne gêne pas la lactation et pas de risque thrombo-embolique ; premier comprimé à J10 post-partum
• Estroprogestatifs : contre-indication relative car gêne l'allaitement et risque thrombo-embolique ; possible à J21
• Contraception locale : méthode possible en cas de rapports peu fréquents en attente de reprise de contraception habituelle
• DIU : à partir de 4 semaines

Terrains particuliers

• Diabétique :
  • DID :
    • DIU en première intention, microprogestatifs sont utilisables également
    • POP minidosée peut être prescrite à condition de : bilan lipidique normal, TA normale, pas de néphropathie diabétique, pas de tabagisme, évolution < 15 ans, surveillance rapprochée
  • DNID : DIU en première intention (souvent femmes plus âgées), microprogestatifs utilisables également
• MTEV :
  • Estroprogestatifs définitivement contre-indiqués
  • DIU, microprogestatifs, implant sous-cutané, contraception locale...
  • Seul macroprogestatif non-contre-indiqué : Luteran, mais pas d'AMM en contraceptif
• HTA :
  • COP contre-indiquée si HTA importante et non-équilibrée
  • Première intention : microprogestatif ou DIU
  • Si COP : aggravation de l'HTA → Arrêt et contre-indication+
• Tabac :
  • Avant 35 ans, contre-indication relative à la COP car risque thromboembolique × 20
  • Si prescription → informer la patiente
  • Contre-indication absolue au-delà de 35 ans
• Obèse :
  • Même raisonnement que chez la femme tabagique

Stérilisation

Consultations préalables

• Consultation initiale :
  • Discuter les motifs
  • Vérifier qu'il s'agit d'une décision libre, motivée et délibérée
  • Informer sur les méthodes contraceptives alternatives, sur les modalités d'intervention, l'irréversibilité, les risques
  • Rechercher une situation à risque
  • Proposer au besoin un accompagnement (conseiller conjugal/familial, psychologue, psychiatre)
  • Remettre un livret d'information sur la stérilisation et une attestation de première consultation
• Délai de réflexion obligatoire de 4 mois entre la demande initiale et la réalisation
• Consultation préopératoire : confirmation par écrit de la volonté de stérilisation

Stérilisation chez l'homme

• Méthode = Vasectomie
• Théoriquement permanente et irréversible
• Taux de grossesse par an pour 100 femmes : 0,15%
• Complications : hématome, infections, douleurs scrotales
• Informer sur l'absence de modification de l'apparence physique, de la qualité de l'érection et de l'éjaculation, du désir et du plaisir sexuel
• Ne protège pas contre les IST → utilisation d'un préservatif
• Réalisation :
  • En établissement de santé, en ambulatoire, sous AL (éventuellement AG)
  • Section ou obturation des canaux déférents, abord par la peau des bourses → azoospermie
  • Efficace au bout de 8 à 16 semaines et après 20 éjaculations pour éliminer les spermatozoïdes restants
  • Spermogramme de contrôle pour vérifier l'azoospermie → Préservatif en attendant
  • Opération restauratrice possible mais d'efficacité incertaine

Stérilisation chez la femme

• Méthodes irréversibles théoriquement, opérations de restauration possibles mais d'efficacité aléatoire
• Taux de grossesse par an pour 100 femmes : 0,5% → Consulter en cas de retard de règles
• Aucun impact sur l'équilibre hormonal, la libido et le plaisir sexuel
• Ne protège pas des IST
• Méthodes :
  • Insertion d'un dispositif intra-tubaire :
    • En établissement de santé, conditions d'asepsie, par hystéroscopie sans nécessiter d'AG
    • Micro-implant dans la trompe induisant une fibrose
    • Efficace au bout de 3 mois → contrôle radiologique et échographique à 3 mois + contraception alternative en attendant
    • Reperméabilisation chirurgicale impossible
  • Ligatures des trompes et équivalents :
    • En établissement de santé, par voie cœlioscopique (rarement par laparotomie), sous AG, hospitalisation de 1 à 3 jours
    • Immédiatement efficaces
    • Reperméabilisation chirurgicale possible mais difficile