208 : Ischémie aiguë des membres

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Objectifs

  • Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Physiopathologie

  • Interruption brutale du flux artériel au niveau d'un membre
  • → Ischémie tissulaire
  • Urgence thérapeutique : tout retard à la revascularisation augmente le risque d'amputation et de décès

Diagnostic

Positif

  • Clinique
  • Ischémie aiguë sensitivomotrice :
    • Douleur spontanée, brutale, intense, à type de broiement
    • Membre pâle et froid
    • Abolition des pouls périphériques en aval, veines superficielles collabées
    • Atteinte neurologique (gravité) : anesthésie cutanée, paralysie distale


Moyen mnémotechnique : Tableau clinique d'ischémie aiguë de membre

5P : Pain, Pâleur, Pouls abolis, Paresthésies, Paralysie

  • Aucun examen complémentaire ne doit retarder le traitement
  • Tableau clinique d'ischémie dépassée : rigidité musculaire, marbrures cutanées, phlyctènes (→ amputation)

Topographique

  • Par palpation des pouls :
    • Oblitération fémoro-poplitée : ischémie distale de la jambe et du pied, pouls fémoral conservé
    • Oblitération ilio-fémorale : ischémie de jambe et de cuisse, disparition du pouls fémoral
    • Oblitération du carrefour aortique : pouls fémoraux abolis, urgence vitale

Etiologique

  • Interrogatoire :
    • ATCD
    • Circonstances de survenue, début brutal ou non
  • Examen cardiovasculaire
  • 2 tableaux :
    • Embolie sur artère saine : début très brutal, pas de maladie artérielle connue, FA, ischémie sensitivo-motrice, pouls périphériques controlatéraux perçus
    • Thrombose sur artère pathologique : début progressif, ATCD d'AOMI, rythme sinusal, pouls controlatéraux absents

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Prise en charge

En urgence

  • Hospitalisation en chirurgie vasculaire
  • Anticoagulation :
    • But : prévenir l'extension et la récidive
    • Mis en route dès le diagnostic
    • HNF car chirurgie à courte échéance
    • DDC 50 UI/kg IVD + 18 UI/kg/h secondairement adapté au TCA
  • Analgésie efficace, palier 3 d'emblée
  • Protection du membre :
    • Risque de troubles trophiques
    • Soins de nursing immédiats jusqu'à revascularisation
    • Protection du membre, éviter les frottements
    • Contre-indication aux adhésifs sur la peau ischémiée
  • Revascularisation en urgence :
    • Urgence dans les 6h
    • Embolie sur artère saine : embolectomie par sonde de Fogarty
    • Thrombose sur artère pathologique : pontage
    • Si ischémie dépassée : amputation d'emblée
    • Pas de thrombolyse in situ (trop long)

2nd temps

  • Correction des processus aggravant l'ischémie :
    • Si syndrome de loge : aponévrotomies de décharge
    • Optimisation hémodynamique
    • Oxygénation tissulaire
  • Prévention/traitement des complications :
    • Cardiaques : risque de TdR par hyperkaliémie et acidose ; monitoring ECG continu
    • Rénales : risque d'IRA par myoglobinurie → surveillance diurèse, créatinine, ionogramme + hyperhydratation ± EER si anurie
    • Métaboliques : perfusion de solutés bicarbonatés si acidose
  • Recherche étiologique après revascularisation ± traitement étiologique :
    • Causes cardiaques : FA et flutter, IDM, FOP, cardiomyopathie dilatée, valvulopathies et prothèse valvulaire mécanique, EI, myxome de l'oreillette
    • Causes artérielles : thrombose, anévrysme
    • Sur artère pathologique : aggravation aiguë d'une AOMI, thrombose de pontage, dissection aorto-iliaque, anévrysme poplité thrombosé
    • Sur artères saines : TIH, SAPL, syndrome myéloprolifératif, TVP ischémique

Pronostic

  • Mauvais
  • 10% de décès
  • 25% d'amputation
  • 15% de séquelles
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