Version du 30 décembre 2013 à 16:29

Objectifs

• Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte
• Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

Diarrhée aiguë chez l'enfant

• Emission brutale trop fréquente de selles trop liquides, durée < 1 semaine

Diarrhée aiguë liquidienne

• Fréquente, 10% des hospitalisations chez l'enfant
• Risque de sévérité chez le nourrisson et le jeune enfant
• Agent le plus souvent en cause : rotavirus

Physiopathologie

• Diarrhée aiguë :
  • Transfert d'eau à travers la muqueuse intestinale (gradient osmotique)
  • Absorption des électrolytes au niveau des villosités grâce au sodium (cotransport glucose/sodium ++)
  • Non-absorption proximale des glucides → fuite hydrique osmotique
  • Hypersécrétion par activation toxinique de l'adénylcyclase → sécrétion de chlore
  • → SRO : Na, Cl, glucose, 250 mOsm/L
• Déshydratation aiguë :
  • En général globale dans ce contexte
  • Nourrisson dépendant +++ des parents pour couvrir ses apports hydriques quotidiens, proportionnellement élevés (120 mL/kg/j)
  • Secteur hydrique plus important chez le nourrisson avec prédominance extracellulaire

Diagnostic

Diarrhée aiguë

• Positif :
  • ≥ 3 selles liquides/j depuis < 7 jours
  • Importance de la perte de poids (pourcentage) pour affirmer le caractère pathologique
  • Anamnèse : recherche d'épisodes précédents, d'ATCD chirurgicaux, de terrain particulier
  • Carnet de santé : chiffrer la perte pondérale en %, régime alimentaire, notion de contage, voyage récent en zone endémique, vaccination anti-rotavirus, ATB récents
  • Caractéristiques des selles : mode de début, contexte (infection familiale, TIAC), fréquence, abondance, aspect, consistance, traitements entrepris
  • Recherche de fièvre, de vomissements, anorexie, douleurs abdominales, éruption
  • Recherche de signes de déshydratation aiguë
  • Examen abdominopelvien : ballonnement, défense, orifices herniaires, irritation du siège
  • Recherche de foyer infectieux extradigestif
• De gravité :
  • Nombre de selles par jour important, évolution péjorative
  • Vomissements associés, impossibilité d'une réhydratation orale
  • Fièvre élevée
  • Terrain : âge < 3 mois, prématurité, immunodépression, RCIU, pathologie chronique (mucoviscidose, MICI)
  • Capacités de surveillance de l'entourage : compréhension, risque d'erreur, accès restreint à un recours médical
• Etiologique :
  • Virales : rotavirus (automne-hiver), adénovirus, entérovirus
  • Diarrhée bactérienne : TIAC ++
  • Accélération du transit liée à une infection extradigestive (ORL, urinaire)
  • Diarrhée liée à une cause chirurgicale (appendicite aiguë)
  • Diarrhée allergique (APLV), apports hyperosmotiques
  • Diarrhée sous antibiotique

Déshydratation aiguë

• Positif :
  • Extracellulaire : cernes périoculaires, fontanelle déprimée, pli cutané, hypovolémie
  • Intracellulaire : soif, sécheresse des muqueuses
  • Perte de poids ≥ 5%
• De gravité :
  • Recherche de tachycardie
  • ↑ TRC, extrémités froides
  • Pouls périphériques mal perçus, hypotension
  • Oligurie
  • Troubles de conscience
• Etiologique :
  • Diarrhée aiguë infectieuse surtout virale
  • Causes digestives : vomissements, 3^ème secteur
  • Pertes extradigestives de sodium : diabète sucré ou insipide (SPUPD), insuffisance surrénalienne
  • Causes cutanées : coup de chaleur

Examens complémentaires

• Diarrhée aiguë sans signe de déshydratation → aucun
• En cas de déshydratation aiguë sévère (> 10%) :
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine
  • Ionogramme urinaire sur les premières urines
• Examens possibles mais peu utiles :
  • Examen virologique des selles
  • Coproculture (en cas d'immunodépression ou retour de zone d'endémie)
  • CRP, hémocultures

Prise en charge

• Critères d'hospitalisation :
  • Sévérité symptomatique (déshydratation aiguë importante)
  • Terrain à risque
  • Incapacité de surveillance de l'entourage
• Principe de prise en charge selon la perte de poids :
  • < 5% : ambulatoire
  • 5-10 % : essai de SRO aux urgences + réévaluation clinique
  • ≥ 10% : hospitalisation pour réhydratation IV
• Objectifs :
  • Prévenir/corriger les pertes hydroélectrolytiques → réhydratation
  • Prévenir la dénutrition, raccourcir la durée → renutrition précoce

Réhydratation

• Solutés de réhydratation orale (SRO) :
  • Si déshydratation légère (< 5%) ou modérée (5-10 %) si enfant capable (pas de vomissements, parents fiables)
  • 1 sachet (Adiaril) à diluer dans 200 mL d'eau du robinet, à proposer à volonté (petites quantités), conservation 24h au réfrigérateur
• Réhydratation parentérale :
  • Si déshydratation sévère (≥ 10%) ou échec de réhydratation orale
  • G5 + 2-4 g de NaCl adapté à la situation clinique et à la natrémie
  • Dose totale : besoins de base (120 mL/kg/j) + déficit (% perte de poids) + pertes persistantes (150 mL/kg/j)
• Remplissage vasculaire :
  • En cas d'hypovolémie
  • SSI 20 mL/kg sur 20 minutes IV (IO si échec de perfusion) à renouveler selon la réponse hémodynamique
  • Surveillance rapprochée : F_C, TRC, pouls périphériques, diurèse, conscience

Renutrition précoce

• En cas d'allaitement maternel : poursuivre l'allaitement en alternance avec le SRO
• En cas d'allaitement artificiel :
  • Diarrhée non-sévère, nourrisson ≥ 4 mois : reprise de la préparation antérieure
  • Nourrisson ≥ 4 mois + diarrhée sévère/traînant après reprise de la préparation habituelle : lait sans lactose pendant 2 semaines
  • Nourrisson < 4 mois : hydrolysats des PLV pendant 3 semaines
• Si diversification commencée : aliments antidiarrhéiques (riz, banane, carotte, petits pois)

Traitement médicamenteux

• Traitement symptomatique antidiarrhéique :
  • Racécadotril (Tiorfan) possible (1 sachet × 3/j)
  • Lopéramide contre-indiqué avant 2 ans
  • Diosmectite (Smecta) modifie l'aspect des selles mais pas leur débit
• Antipyrétique :
  • Si fièvre > 38,5 °C
  • Paracétamol 15 mg/kg/6h
• Antibiothérapie : pas d'indication

Evolution

• Suivi :
  • En hospitalisation : T°c, F_C, TA, poids et diurèse/6h, nombre de selles, vomissements, ionogramme S et U
  • En ambulatoire : T°c, état général, poids si possible, nombre de selles, quantités bues
  • Conseils de reconsultation à marquer sur l'ordonnance ou le carnet de santé
• Complications :
  • Neurologiques : convulsions, HSD, thrombose veineuse cérébrale, myélinolyse centropontine en cas de correction trop rapide de la natrémie
  • Rénales : IRA fonctionnelle, nécrose corticale (choc), thrombose des veines rénales
• Prévention :
  • Lutte contre la transmission : hygiène des mains, restriction de la fréquentation de collectivité, isolement en milieu hospitalier
  • ± Vaccination anti-rotavirus

Diarrhée aiguë invasive liquidienne

• Multiplication de bactéries invasives → destruction des entérocytes → réaction exsudative inflammatoire → selles glairo-sanglantes + réduction des capacités d’absorption

Diagnostic

Clinique

• Diarrhée invasive :
  • Fièvre élevée, risque de sepsis
  • Selles glairo-sanglantes
  • Voyage récent en zone endémique
  • TIAC
• Gravité :
  • Signes de sepsis sévère : fièvre élevée mal tolérée, tachycardie, TRC > 3 secondes, marbrures, extrémités froides, signes de déshydratation
  • Terrain : nourrisson < 36 mois, immunodépression, dénutrition, pathologie chronique
  • Capacités de l'entourage : compréhension, risque d'erreur, difficultés de surveillance, accès médical restreint

Paraclinique

• En cas de sepsis : hémogramme, CRP, hémocultures
• Indications de coproculture :
  • Diarrhée glairosanglante invasive
  • Diarrhée au retour d'un voyage en zone endémique
  • Diarrhée chez l'immunodéprimé

Prise en charge

• Hospitalisation
• Correction urgente d'un sepsis

Antibiothérapie

• Objectifs :
  • Prévenir la survenue de localisations extra-intestinales et de complications toxiniques (SHU)
  • ↓ de la contagiosité en collectivité
• Enfants à risque :
  • Age < 3 mois
  • Pathologie digestive sévère : MICI, achlorhydrie
  • Déficit immunitaire (asplénie, drépanocytose, immunosuppresseurs)
• Indications d'une antibiothérapie probabiliste :
  • Diarrhée invasive sévère : selles glairosanglantes et fièvre élevée
  • Diarrhée invasive (selles glairosanglantes ou fièvre élevée) au retour d'un voyage en zone d'endémie
  • Diarrhée dans l'entourage immédiat d'un malade atteint de shigellose avérée
• Antibiothérapie documentée selon le germe retrouvé en coproculture :
  • Shigella (Azithromycine per os 3-5 j/Ceftriaxone IV 2-5 j)
  • Salmonella mineures si enfant à risque (Azithromycine per os 3-5 j/Ceftriaxone IV 2-5 j)
  • Discutée si infection à Campylobacter pour diminuer les signes digestifs si débutée dans les 3 premiers jours (Azithromycine per os 3-5 j)
• ATB IV si :
  • Prise orale impossible
  • Diarrhée fébrile chez l'immunodéprimé
  • Sepsis/signes toxiniques

Mesures associées

• Prévention des infections nosocomiales (hospitalisation) : précautions complémentaires contact, lavage des mains SHA
• Eviction des collectivités si : shigelloses, E. coli entérohémorragique, typhoïde, paratyphoïdes
• Retour en collectivité : certificat médical attestant de 2 copro négatives à 24h d'intervalle 48h après arrêt des ATB
• Déclaration obligatoire si TIAC