181 : Iatrogénie : diagnostic et prévention : Différence entre versions
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Sommaire
Objectifs
- Identifier le caractère iatrogène de manifestations pathologiques
- Prendre en compte et prévenir le risque iatrogène lors d’une décision médicale
- Expliquer les objectifs et les principes du fonctionnement de la pharmaco- et de la matério-vigilance
Epidémiologie
- Difficultés d'évaluation :
- Définitions multiples
- Méthodologies multiples
- Difficultés d'imputabilité
- Sujet tabou pour les professionnels
- Environ 10% des hospitalisations, avec risque de mortalité de 10%
- 50% des accidents iatrogènes seraient évitables
- Coût total élevé +++
- Conséquences pour le patient :
- Prolongation de l'hospitalisation
- Incapacité transitoire ou permanente
- Mise en jeu du pronostic vital voire décès
Identification du caractère iatrogène
Circonstances de survenue
- Evénement iatrogène causé par le médicament :
- = Effet indésirable, inévitable
- Effet indésirable attendu :
- Effet indésirable inattendu :
- Effet non recherché, causé par le médicament, inconnu, imprévisible, non référencé dans le RCP
- Rare
- Non dose-dépendant
- Indépendant des propriétés pharmacologiques : réaction immuno-allergique, polymorphisme génétique, effet oncogène
- Ex : TIH, syndrome malin des NLP
- Evénement iatrogène lié à la pratique de soins :
- Faute, erreur ou négligence
- Evitable
- Différents niveaux : erreur de prescription, erreur de délivrance, erreur d'administration
- Erreurs les plus fréquentes : de posologie, mauvaise indication, non respect des contre-indications, interaction médicamenteuse, défaut d'éducation
Facteurs de risque
- Fragilité des personnes soignées :
- Ages extrêmes
- Pathologies associées : insuffisance d'organe ++ (IRC et surdosage par défaut d'élimination)
- Nombre et sévérité des pathologies traitées
- Polymorphismes génétiques (anémie hémolytique par antipaludéen en cas de déficit en G6PD)
- ATCD iatrogènes et risque de récidive : allergies +++
- Risques liés aux pratiques médicales :
- Nombre de médicaments :
- Risque d'interaction physico-chimique
- Risque d'interaction médicamenteuse pharmacocinétique ou pharmacodynamique
- Prescription de 2 médicaments ayant le même effet (automédication ++)
- Type d'acte médical : actes invasifs (coronarographie, fibroscopie), mode d'administration, médicaments à marge thérapeutique étroite
- Qualité de l'organisation (surcharge de travail, problèmes de transmission)
- Qualité des pratiques professionnelles : formation, protocoles écrits, respect des recommandations
- Nombre de médicaments :
- Risques liés au terrain :
- Sexe féminin : consommation médicamenteuse plus importante
- Recours fréquent aux soins
- Niveau d'information du malade (risque de défaut d'observance)
Imputabilité d'un événement observé
Imputabilité d'un effet indésirable
- Rôle de la pharmacovigilance : notification → analyse individuelle → probabilité d'un lien de causalité
- Méthode Bégaud :
- Critères chronologiques (imputabilité intrinsèque)
- Critères séméiologiques (imputabilité intrinsèque)
- Score bibliographique (imputabilité extrinsèque)
- Critères chronologiques (C) :
- Délai d'apparition : très évocateur/compatible/incompatible
- Evolution en cas d'arrêt du traitement : suggestive/non concluante/non suggestive
- Réapparition en cas de réadministration : positive/négative/non pratiquée
- Aboutit à un score à 4 niveaux : C3 (chronologie vraisemblable) à C0 (chronologie incompatible)
- Critères séméiologiques (S) :
- Absence d'autre étiologie évidente pour l'événement observé : oui/non
- Examen complémentaire impliquant la responsabilité du médicament : positif/négatif/non pratiqué
- Aboutit à un score à 3 niveaux : S3 (séméiologie vraisemblable) à S1 (séméiologie douteuse)
- Calcul de l'imputabilité intrinsèque (I) :
- I4 : imputabilité très vraisemblable
- I3 : imputabilité vraisemblable
- I2 : imputabilité plausible
- I1 : imputabilité douteuse
- I0 : imputabilité exclue
- Imputabilité extrinsèque (B) = score bibliographique à 4 niveaux :
- B3 : effet notoire du médicament largement décrit
- B2 : effet non notoire publié 1 ou 2 fois ou indirectement prévisible
- B1 : effet non décrit selon les critères précédents
- B0 : aucune mention antérieure
Imputabilité d'une erreur médicamenteuse
- Déclaration obligatoire des événements iatrogènes
- Médecin est tenu d'informer le patient de la survenue d'un accident médical
- Evaluation de la probabilité du lien de causalité et de la probabilité du caractère évitable
Prévention
Lors de la prescription
- Bases de données nationales par notification spontanée par les professionnels de santé
- Prise en compte du risque iatrogène lors de la prescription :
- Identifier les facteurs de risque chez le patient
- Surveiller les patients à haut risque
- Informer le patient de l'absence de risque "zéro"
- Vérifier l'absence de co-traitements (prescrits ou en automédication)
- Evaluation rationnelle du rapport bénéfice/risque
- Eviter les actes inutiles
- Posologies et durées adaptées, prescription claire
- Savoir arrêter un traitement
- Se référer aux consensus des sociétés savantes
Pharmacovigilance
- Organisation ayant pour objet la surveillance du risque d'effets indésirables résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usage humain
- Rôles :
- Signalement des effets indésirables et recueil des informations les concernant
- Enregistrement, évaluation et exploitation des données dans un but de prévention
- Réalisation d'études concernant la sécurité d'emploi des médicaments
- Organisation :
- Centrale = ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) : décisions administratives et politiques
- Régionale = Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) : recueil, enregistrement, évaluation des déclarations d'effets indésirables
- Procédure de déclaration :
- Tout professionnel de santé a l'obligation de déclarer de façon immédiate tout effet indésirable gave ou inattendu susceptible d'être lié à l'utilisation d'un médicament
- Déclaration auprès du CRPV (sauf médicaments dérivés du sang : pharmacien de l'établissement)
- Transmission par tous les moyens possibles + fiche de déclaration CERFA remplie par le notificateur avec l'aide du correspondant de pharmacovigilance
- Transmission de la fiche de déclaration aux structures nationales
Matériovigilance
- Surveillance des incidents ou risques résultant de l'utilisation des dispositifs médicaux après leur mis sur le marché
- Dispositif médical = instrument, appareil, équipement, matière ou produit destiné par le fabricant à être utilisé chez l'homme à des fins médicales
- Organisation :
- Centrale = commission nationale de matériovigilance : centralisation et enregistrement des notifications des fabricants ou des structures locales, pouvoir décisionnel et rôle d'information
- Locale = établissements de santé et fabricants avec correspondant local de matériovigilance : notification, vérification de l'application des retraits de lots
- Procédure de déclaration :
- Par toute personne ayant connaissance d'un incident ou d'un risque d'incident (fabricants, utilisateurs, tierces personnes)
- Quoi :
- Incident ou risque d'incident grave : susceptibles d'entraîner la mort ou une dégradation grave de l'état de santé → obligatoire et sans délai
- Incident ou risque d'incident non grave ou non voulu : déclaration facultative
- Fiches adressées au correspondant de matériovigilance
Toxidermies
Bénignes
Exanthèmes maculo-papuleux
- Diagnostic positif :
- Début 4 à 14 jours après début du traitement, au tronc ou à la racine des membres avec extension secondaire possible
- Argument en faveur = polymorphisme des lésions : macules isolées, nappes scarlatiniformes, papules, plaques, purpura
- Signes associés fréquents : prurit, fièvre modérée
- Absence d'énanthème
- Durée < 1 semaine
- Histologie : nécrose kératinocytaire aspécifique
- Diagnostic différentiel :
- Eruptions infectieuses +++ : notion de contage, syndrome infectieux, énanthème, monomorphisme
- Début d'une toxidermie grave : extension de l'érythème, lésions infiltrées, fièvre élevée, polyADP, signe de Nikolsky +, purpura ou nécrose
Urticaire
- Urticaire immédiate :
- Papules mobiles et fugaces
- Quelques minutes à quelques heures après administration
- Signe une sensibilisation → contre-indication à l'emploi ultérieur sans précautions
- Urticaire fixe du 7ème jour
- Evoquer une maladie sérique en cas d'arthralgies associées
Photosensibilité
- Anamnèse et localisation +++
- Variantes :
- Photoallergie :
- Lésions d'eczéma débutant aux zones exposées mais s'étendant aux zones couvertes
- Pouvant être déclenchées par une exposition solaire minime
- Rares cas de persistance malgré arrêt du traitement
- Phototoxicité :
- Fonction du médicament et de l'intensité de l'exposition
- Coup de soleil grave malgré exposition limitée
- Bulles tendues des mains ou des jambes
- Décollements distaux de la tablette unguéale (onycholyse)
- Photoallergie :
Erythème pigmenté fixe
- Pathognomonique d'une toxidermie mais rare
- Début < 48h après prise du médicament en cause
- Papules érythémateuses arrondies, peu nombreuses (1-10), quelques cm de diamètres
- Souvent douloureuses et infiltrées, parfois avec bulles
- Disparition en quelques jours avec formation de taches pigmentées brunes ou ardoisées
- Récidive au même site en cas de réintroduction
Graves
- Imposent l'arrêt du médicament en urgence
Œdème de Quincke et choc anaphylactique
- Réaction IgE-dépendante :
- Spécifique
- Risque élevé de récidive avec les médicaments ayant une formule chimique proche
- Activation pharmacologique des médiateurs de l'inflammation :
- Réactions anaphylactoïdes
- Risque de récidive élevé avec toutes les molécules ayant une action pharmacologique analogue
Pustulose exanthématique aiguë généralisée
- Eruption brutale, fébrile, 1 à 4 jours après début d'administration
- Erythème en nappe, scarlatiniforme, prédominant dans les grands plis
- Apparition en quelques heures de pustules aseptiques superficielles < 2 mm de contenu lactescent ± confluentes
- AEG
- Hyperleucocytose à PNN
- Biopsie : accumulation de PNN dans la partie superficielle du derme avec formation de pustules sous-cornées
- Régresse en quelques jours après arrêt du traitement
- Diagnostic différentiel = psoriasis pustuleux :
- Début plus progressif
- Evolution prolongée
- Aspect différent à la biopsie
- ATCD de psoriasis
DRESS syndrome
- DRESS = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms
- Lésions étendues, parfois érythrodermiques
- Eruption infiltrée, œdème du visage
- Prurit sévère
- ADP diffuses, fièvre élevée
- Risque d'atteintes viscérales : hépatite, pneumopathie interstitielle, néphropathie interstitielle, myocardite
- Hyperéosinophilie > 1500 /mm3, syndrome mononucléosique
- Apparition tardive : 2 à 6 semaines après début du traitement
- Régression lente sur plusieurs semaines
- Diagnostics différentiels :
- Erythrodermie
- Psoriasis
- Eczéma de contact
- Lymphome T épidermotrope
Syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell
- Graves
- Caractéristiques communes :
- Début 7 à 21 jours après le début par des manifestations cutanéo-muqueuses non spécifiques
- Phase d'état en quelques heures à quelques jours : érosions muqueuses multifocales, bulles cutanées, signe de Nikolsky +
- Fièvre constante, AEG sévère
- Risque d'atteintes viscérales
- Biologie : leucopénie, cytolyse hépatique, troubles hydroélectrolytiques par déperdition cutanée
- Biopsie cutanée : épiderme nécrosé sur toute l'épaisseur, infiltrat lymphocytaire du derme, IFD négative
- SSJ : bules et vésicules disséminées restent distinctes, zones de décollement limitée
- Syndrome de Lyell (ou NET : Nécrolyse Epidermique Toxique) : vastes lambeaux d'épidermes décollés, mise à nu du derme suintant rouge vif
- Pronostic vital et fonctionnel engagé :
- 20% de mortalité
- Réépidermisation en 10 à 30 jours avec troubles de la pigmentation séquellaires et risque de cicatrices muqueuses et oculaires
- Diagnostic différentiel avec érythème polymorphe majeur :
- Maladie rare de l'enfant
- Lésions éruptives en cocardes ou en cibles
- Localisation : coudes, genoux, mains, pieds, visage
- Lésions muqueuses érosives
- Récidives fréquentes
- Diagnostic différentiel de NET :
- Epidermolyse staphylococcique
- Dermatose bulleuse auto-immune
- Brûlures