160 bis : Tumeurs vésicales
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une tumeur vésicale
Epidémiologie
- 4H:1F
- Age moyen au diagnostic : 70 ans
- Facteur de risque principal : tabagisme (RR 5-10)
- Expositions professionnelles :
- Aluminium
- Coke
- Combustion de charbon
- Fonderies de fer et d'acier
- Industrie utilisant des colorants
- Hydrocarbures aromatiques polycycliques
- Amines aromatiques et nitrosamines
- Bilharziose : responsable de cancers épidermoïdes (≠ urothéliaux) dans les pays d'endémie
Diagnostic
Clinique
- A évoquer systématiquement devant une hématurie macroscopique
- Hématurie terminale
- RAU sur caillotage
- Signes fonctionnels urinaires irritatifs : impériosités, brûlures mictionnelles
- Toucher rectal pour l'extension locale, recherche d'envahissement des organes de voisinage et d'un blindage pelvien
- Palpation des aires ganglionnaires
Paraclinique
- Cystoscopie :
- Systématique devant une hématurie macroscopique
- Mise en évidence de la tumeur : localisation, nombre, aspect (tumeur papillaire, tumeur sessile, plages érythémateuses)
- Résection transurétrale de vessie sous AG avec examen anatomopathologique des copeaux de tumeur
- Cytologie urinaire :
- Recherche de cellules urothéliales desquamées
- Simple, rapide, permet la détection de cellules tumorales de haut grade
- Importance pour le suivi +++
- Echographie :
- Mise en évidence de polypes vésicaux imposant la RTUV
- Bilan d'extension :
- Dilatation du haut appareil → tumeur infiltrante
- Métastases hépatiques
- Uroscanner :
- Exploration indispensable de la voie excrétrice supérieure
- Cancer associé ou métastase
- TDM TAP :
- Recherche d'ADP (ilio-obturatrices)
- Recherche d'urétérohydronéphrose
- Extension locorégionale
- Métastases hépatiques, pulmonaires, médiastinales
- Scintigraphie osseuse sur point d'appel
Histologie
- Type histologique le plus fréquent : carcinome urothélial (aux dépens de la muqueuse vésicale)
- Grade tumoral :
- Tumeurs de bas grade/haut grade selon le degré de différenciation
- Facteur pronostique majeur
- Stade tumoral :
- Principal facteur pronostique
- Tis : in situ
- Ta : pas de franchissement de la membrane basale
- T1 : extension limitée au chorion
- T2 : infiltration des muscles superficiel (a) et profond (b)
- T3 : graisse périvésicale
- T4 : organes de voisinage
- Cancers superficiels = Tis, Ta et T1 (au-delà, infiltrants)
- Métastases :
- Ganglionnaires
- Osseuses
- Pulmonaires
- Hépatiques
- Rares : carcinose péritonéale, métastases cutanées et cérébrales
Bilan d'extension
- Surtout pour les tumeurs infiltrantes
- Clinique : touchers pelviens, palpation des aires ganglionnaires
- Paraclinique :
- TDM TAP : ADP ilio-obturatrices, urétéro-hydro-néphrose, extension locorégionale, métastases hépatiques, pulmonaires ou médiastinales
- Scintigraphie osseuse sur point d'appel clinique ou cancer très avancé
- TDM cérébrale sur point d'appel clinique
Principes de traitement
Cancers superficiels
- Traitement local
- Résection transurétrale de vessie complète
- Traitement complémentaire possible si tumeur multifocale ou risque élevé de récidive :
- Immunothérapie : instillation endovésicale de BCG (risques : fièvre, BCGite vésicale, tuberculose pulmonaire)
- Chimiothérapie endovésicale par mitomycine C
- Arrêt de l'intoxication tabagique
- Surveillance :
- Cytologie urinaire
- Cystoscopie en consultation
Cancers infiltrants
- Chirurgie :
- Homme: cystoprostatectomie radicale
- Femme : pelvectomie antérieure
- Avec curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral systématique
- Dérivation des urines :
- Urétérostomie transiléale de Bricker
- Ou iléocystoplastie de remplacement si bon état général et sexe masculin (risque d'incontinence nocturne)
- Patient inopérable : association radio-chimiothérapie + résection complète de la tumeur
- Si métastases : chimiothérapie
Evolution
Cancers superficiels
- 2 risques :
- Récidive (75%)
- Progression
- → Surveillance à vie
Cancers infiltrants
- Risque de dissémination métastatique
- Décès