160 bis : Tumeurs vésicales

Objectifs

• Diagnostiquer une tumeur vésicale

Epidémiologie

• 4H:1F
• Age moyen au diagnostic : 70 ans
• Facteur de risque principal : tabagisme (RR 5-10)
• Expositions professionnelles :
  • Aluminium
  • Coke
  • Combustion de charbon
  • Fonderies de fer et d'acier
  • Industrie utilisant des colorants
  • Hydrocarbures aromatiques polycycliques
  • Amines aromatiques et nitrosamines
• Bilharziose : responsable de cancers épidermoïdes (≠ urothéliaux) dans les pays d'endémie

Diagnostic

Clinique

• A évoquer systématiquement devant une hématurie macroscopique
• Hématurie terminale
• RAU sur caillotage
• Signes fonctionnels urinaires irritatifs : impériosités, brûlures mictionnelles
• Toucher rectal pour l'extension locale, recherche d'envahissement des organes de voisinage et d'un blindage pelvien
• Palpation des aires ganglionnaires

Paraclinique

• Cystoscopie :
  • Systématique devant une hématurie macroscopique
  • Mise en évidence de la tumeur : localisation, nombre, aspect (tumeur papillaire, tumeur sessile, plages érythémateuses)
  • Résection transurétrale de vessie sous AG avec examen anatomopathologique des copeaux de tumeur
• Cytologie urinaire :
  • Recherche de cellules urothéliales desquamées
  • Simple, rapide, permet la détection de cellules tumorales de haut grade
  • Importance pour le suivi +++
• Echographie :
  • Mise en évidence de polypes vésicaux imposant la RTUV
  • Bilan d'extension :
    • Dilatation du haut appareil → tumeur infiltrante
    • Métastases hépatiques
• Uroscanner :
  • Exploration indispensable de la voie excrétrice supérieure
  • Cancer associé ou métastase
• TDM TAP :
  • Recherche d'ADP (ilio-obturatrices)
  • Recherche d'urétérohydronéphrose
  • Extension locorégionale
  • Métastases hépatiques, pulmonaires, médiastinales
• Scintigraphie osseuse sur point d'appel

Histologie

• Type histologique le plus fréquent : carcinome urothélial (aux dépens de la muqueuse vésicale)
• Grade tumoral :
  • Tumeurs de bas grade/haut grade selon le degré de différenciation
  • Facteur pronostique majeur
• Stade tumoral :
  • Principal facteur pronostique
  • Tis : in situ
  • Ta : pas de franchissement de la membrane basale
  • T1 : extension limitée au chorion
  • T2 : infiltration des muscles superficiel (a) et profond (b)
  • T3 : graisse périvésicale
  • T4 : organes de voisinage
• Cancers superficiels = Tis, Ta et T1 (au-delà, infiltrants)
• Métastases :
  • Ganglionnaires
  • Osseuses
  • Pulmonaires
  • Hépatiques
  • Rares : carcinose péritonéale, métastases cutanées et cérébrales

Bilan d'extension

• Surtout pour les tumeurs infiltrantes
• Clinique : touchers pelviens, palpation des aires ganglionnaires
• Paraclinique :
  • TDM TAP : ADP ilio-obturatrices, urétéro-hydro-néphrose, extension locorégionale, métastases hépatiques, pulmonaires ou médiastinales
  • Scintigraphie osseuse sur point d'appel clinique ou cancer très avancé
  • TDM cérébrale sur point d'appel clinique

Principes de traitement

Cancers superficiels

• Traitement local
• Résection transurétrale de vessie complète
• Traitement complémentaire possible si tumeur multifocale ou risque élevé de récidive :
  • Immunothérapie : instillation endovésicale de BCG (risques : fièvre, BCGite vésicale, tuberculose pulmonaire)
  • Chimiothérapie endovésicale par mitomycine C
• Arrêt de l'intoxication tabagique
• Surveillance :
  • Cytologie urinaire
  • Cystoscopie en consultation

Cancers infiltrants

• Chirurgie :
  • Homme: cystoprostatectomie radicale
  • Femme : pelvectomie antérieure
  • Avec curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral systématique
• Dérivation des urines :
  • Urétérostomie transiléale de Bricker
  • Ou iléocystoplastie de remplacement si bon état général et sexe masculin (risque d'incontinence nocturne)
• Patient inopérable : association radio-chimiothérapie + résection complète de la tumeur
• Si métastases : chimiothérapie

Evolution

Cancers superficiels

• 2 risques :
  • Récidive (75%)
  • Progression
• → Surveillance à vie

Cancers infiltrants

• Risque de dissémination métastatique
• Décès