137 : Ulcère de jambe
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer un ulcère de jambe
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Ulcère veineux :
- Hypertension veineuse ambulatoire → souffrance microcirculatoire → sensibilité accrue aux traumatismes
- Causes : incompétence valvulaire superficielle et varices, post-thrombotique, déficit de la pompe musculaire du mollet
- Ulcère mixte à prédominance veineuse : association à une AOMI modérée
- Ulcère artériel : lésions secondaires à l'ischémie par défaut de perfusion du membre
Diagnostic
Positif
- Ulcère :
- Nombre
- Taille
- Siège : rétromalléolaire, distal...
- Uni- ou bilatéral
- Fond : propre, surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation, recouvert de fibrine
- Bords : souples au même niveau que l'ulcère, durs faisant saillie
- Peau périulcéreuse :
- Artériopathie :
- Peau luisante, dépilée
- Baisse de la température cutanée
- Pâleur à la surélévation du pied
- Cyanose de déclivité
- Allongement du TRC pulpaire
- Insuffisance veineuse :
- Lésions dermo-épidermiques : plaques érythémato-squameuses, prurigineuses, débutant dans la région malléolaire interne (eczéma variqueux)
- Lésions de capillarite : dermite ocre, atrophie blanche (douleur et risque d'ulcère +++), capillarites hypertrophiques (aspect de chevelus capillaires)
- Lésions d'hypodermite : aiguë = grosse jambe rouge douloureuse progressive ; lipodermatosclérose = mollet dur, peau scléreuse pigmentée
- Artériopathie :
Examen vasculaire
- Systématique
- Interrogatoire :
- Examen physique :
- Palpation des pouls périphériques
- Auscultation des artères des membres et du cou
- Recherche de varices en orthostatisme
- Recherche de télangiectasies, de veines réticulaires
- Recherche de FdRV
- Cicatrice d'anciens ulcères
- Evaluation du degré de handicap moteur pour estimer les chances de récupération
Différentiel
- Mal perforant plantaire :
- Ulcération d'origine neurologique localisée à la plante des pieds
- Points d'appuis
- Indolore
- Début par hyperkératose qui s'ulcère et peut cacher les lésions profondes
- Causes : diabète, neuropathies sensitives familiales ou acquises (OH +++), atteintes médullaires ± traumatiques
- Ulcérations tumorales :
- Carcinomes épidermoïdes
- Carcinomes basocellulaires
- Lymphomes
- Mélanome
Etiologie
Causes vasculaires
- Ulcères artériels et veineux +++ :
Caractéristiques | Ulcère veineux | Ulcère artériel |
---|---|---|
Terrain | Femme âgée, parfois ATCD TVP | Homme âgé, multiples FdRV |
Ulcère | Unique, grande taille, moyennement douloureux, périmalléolaire | Multiples, creusants, à l'emporte-pièce, mise à nu des structures sous-jacentes, douleurs intenses |
Peau périulcéreuse | Varices, œdèmes si syndrome post-phlébitique | Lisse, froide, dépilée, pouls périphériques abolis |
Echo-Doppler des membres inférieurs | Syndrome de reflux superficiel : varices Syndrome de reflux profond : post-thrombotique Syndrome obstructif profond : thrombus ancien mal reperméabilisé |
Artériopathie, type des lésions, retentissement d'aval, mesure de l'IPS, recherche d'un AAA |
Autres examens | Echo-Doppler veineux systématiquement complété par une mesure des IPS : recherche d'AOMI associée | Angiographie (décision opératoire) : siège oblitération, longueurs, plaques susceptibles d'emboliser Mesure PO2 transcutanée |
- Ulcère mixte :
- Fréquent
- EDVMI complétée d'une EDAMI si abolition des pouls périphériques, claudication artérielle ou IPS < 0,9 ou > 1,3
- Angiodermite nécrotique :
- Infarctus cutané par occlusion artériolaire
- Femme > 60 ans, HTA, diabète
- Caractéristiques de l'ulcère :
- Début par plaque purpurique extensive, nécrose noirâtre rapide suivie d'ulcération superficielles à bords irréguliers
- Localisation suspendue à la face antérieure de jambre
- Douleurs intenses
- Examens complémentaires :
- Axes vasculaires normaux en Doppler
- Recherche d'une cause immunologique : FAN, FR, cryoglobuline
- Ulcères des vascularites :
- Rares
- Poussées de vascularites : polyarthrite rhumatoïde, PAN, Wegener, LED, SAPL
- Embolies de cholestérol, cryoglobulinémie
Causes non vasculaires
- Eléments évocateurs :
- Examen vasculaire normal
- Evolution ulcérante rapide
- Echec du traitement bien conduit
- Anomalies du fond, du bord, de la périphérie
- Siège atypique
- Causes :
- Pyoderma gangrenosum : maladie inflammatoire, ulcération très douloureuse d'extension rapide, souvent associée à une hémopathie ou une MICI
- Infection : mycobactériose, TB, mycoses profondes, parasitoses
- Carcinome
- Hémopathies : SMP, dysglobulinémies, anémie hémolytique congénitale
- Iatrogène : traitement par hydroxyurée
- Pathomimie
Traitement
Mesures générales
- Mise à jour vaccination tétanique
- Analgésie
- Hygiène
- Eviction des facteurs de risque : tabac, équilibre diabètre/HTA, perte de poids
Etiologique
- Ulcères veineux :
- Compression : lutte contre l’œdème et le reflux ; à haut niveau de pression en l'absence d'AOMI
- Chirurgie : éveinage d'insuffisance veineuse superficielle (rare sur les veines profondes)
- Sclérothérapie : complément de la chirurgie
- Physiothérapie : rééducation de la marche, mobilisation de l'articulation tibio-tarsienne
- Veinotoniques
- Crénothérapie
- Ulcère artériel :
- Traitement médical : vasodilatateurs, analogues de la prostacycline (si ischémie grave + contre-indication chirurgicale)
- Traitement chirurgical : désobstruction, pontage, sympathectomie
- Angiodermite nécrotique :
- Traiter la douleur et les facteurs de risque
Local
- Phase de détersion :
- Nettoyage de l'ulcère par bains/toilettages
- Pas d'antiseptiques systématiques
- Détersion mécanique des débris cellulaires et croûteux à la surface de l'ulcère
- Sous analgésie : anesthésique local, MEOPA
- Alginates et hydrogels
- Phase de bourgeonnement :
- Pansements gras
- Hydrocolloïdes : membranes semi-perméables laissées en place plusieurs jours favorisant le bourgeonnement
- Alginates de calcium
- Phase de réépithélialisation :
- Mêmes pansements que lors de la phase de bourgeonnement
- Possibilité de greffes cutanées en pastilles/résille : effet antalgique, raccourcissement de la durée de cicatrisation
- Peau périulcéreuse :
- Compression veineuse si insuffisance veineuse
- Traitement des complications périulcéreuses : eczéma de contact, érysipèle
- Prévention de la récidive :
- Chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle
- Port d'une contention classe 3 (à défaut classe 2)
- Traitement adéquat des TVP
Evolution
Pronostic
- Ulcère variqueux : cicatrisation en 3-6 mois si traitement bien conduit, risque important de récidive
- Ulcère post-thrombotique : altérations profondes et non accessibles au traitement étiologique → cicatrisation plus difficile
- Ulcère artériel : cicatrisation si traitement étiologique (pontage +++) ; risque d'amputation si tableau évolué
Complications
- Dermatites de contact :
- Fréquentes car nombreux topiques appliqués
- Erythème vésiculeux, prurigineux, limité à la zone d'application initialement
- Principaux allergènes : baume du Pérou, antiseptiques, lanoline, dermocorticoïdes
- Confirmation par tests épicutanés
- Surinfection microbienne :
- Pas de prélèvement bactériologique ou traitement antiseptique systématique
- Signes évocateurs d'infection : aggravation des douleurs, inflammation des bords, lymphangite, fièvre
- Types : érysipèle, fasciite nécrosante, tétanos, gangrène gazeuse
- Lésions ostéoarticulaires : périostite, ostéopériostite, risque d'ankylose de la cheville favorisé par les attitudes vicieuses antalgiques
- Hémorragie : ulcère veineux, cédant souvent par compression simple
- Carcinome épidermoïde :
- Rare
- Eléments d'orientation : absence d'amélioration malgré traitement adapté, apparition de douleurs, hémorragie locale, bourgeonnement excessif
- Confirmation par biopsie (suffisamment profonde)
- Diagnostic différentiel avec un carcinome épidermoïde primitif ulcéré