137 : Ulcère de jambe

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Objectifs

  • Diagnostiquer un ulcère de jambe
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Physiopathologie

  • Ulcère veineux :
    • Hypertension veineuse ambulatoire → souffrance microcirculatoire → sensibilité accrue aux traumatismes
    • Causes : incompétence valvulaire superficielle et varices, post-thrombotique, déficit de la pompe musculaire du mollet
  • Ulcère mixte à prédominance veineuse : association à une AOMI modérée
  • Ulcère artériel : lésions secondaires à l'ischémie par défaut de perfusion du membre

Diagnostic

Positif

  • Ulcère :
    • Nombre
    • Taille
    • Siège : rétromalléolaire, distal...
    • Uni- ou bilatéral
    • Fond : propre, surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation, recouvert de fibrine
    • Bords : souples au même niveau que l'ulcère, durs faisant saillie
  • Peau périulcéreuse :
    • Artériopathie :
      • Peau luisante, dépilée
      • Baisse de la température cutanée
      • Pâleur à la surélévation du pied
      • Cyanose de déclivité
      • Allongement du TRC pulpaire
    • Insuffisance veineuse :
      • Lésions dermo-épidermiques : plaques érythémato-squameuses, prurigineuses, débutant dans la région malléolaire interne (eczéma variqueux)
      • Lésions de capillarite : dermite ocre, atrophie blanche (douleur et risque d'ulcère +++), capillarites hypertrophiques (aspect de chevelus capillaires)
      • Lésions d'hypodermite : aiguë = grosse jambe rouge douloureuse progressive ; lipodermatosclérose = mollet dur, peau scléreuse pigmentée

Examen vasculaire

  • Systématique
  • Interrogatoire :
    • Signes d'insuffisance veineuse : sensations de lourdeur de jambes, phlébalgies, œdème vespéral, crampes au repos
    • ATCD personnels/familiaux : varices, TVP, EP, chirurgie des membres inférieurs
    • ATCD obstétricaux
    • Signes d'artériopathie : claudication intermittente, douleur de décubitus
  • Examen physique :
    • Palpation des pouls périphériques
    • Auscultation des artères des membres et du cou
    • Recherche de varices en orthostatisme
    • Recherche de télangiectasies, de veines réticulaires
    • Recherche de FdRV
    • Cicatrice d'anciens ulcères
  • Evaluation du degré de handicap moteur pour estimer les chances de récupération

Différentiel

  • Mal perforant plantaire :
    • Ulcération d'origine neurologique localisée à la plante des pieds
    • Points d'appuis
    • Indolore
    • Début par hyperkératose qui s'ulcère et peut cacher les lésions profondes
    • Causes : diabète, neuropathies sensitives familiales ou acquises (OH +++), atteintes médullaires ± traumatiques
  • Ulcérations tumorales :
    • Carcinomes épidermoïdes
    • Carcinomes basocellulaires
    • Lymphomes
    • Mélanome

Etiologie

Causes vasculaires

  • Ulcères artériels et veineux +++ :
Caractéristiques Ulcère veineux Ulcère artériel
Terrain Femme âgée, parfois ATCD TVP Homme âgé, multiples FdRV
Ulcère Unique, grande taille, moyennement douloureux, périmalléolaire Multiples, creusants, à l'emporte-pièce, mise à nu des structures sous-jacentes, douleurs intenses
Peau périulcéreuse Varices, œdèmes si syndrome post-phlébitique Lisse, froide, dépilée, pouls périphériques abolis
Echo-Doppler des membres inférieurs Syndrome de reflux superficiel : varices
Syndrome de reflux profond : post-thrombotique
Syndrome obstructif profond : thrombus ancien mal reperméabilisé
Artériopathie, type des lésions, retentissement d'aval, mesure de l'IPS, recherche d'un AAA
Autres examens Echo-Doppler veineux systématiquement complété par une mesure des IPS : recherche d'AOMI associée Angiographie (décision opératoire) : siège oblitération, longueurs, plaques susceptibles d'emboliser
Mesure PO2 transcutanée
  • Ulcère mixte :
    • Fréquent
    • EDVMI complétée d'une EDAMI si abolition des pouls périphériques, claudication artérielle ou IPS < 0,9 ou > 1,3
  • Angiodermite nécrotique :
    • Infarctus cutané par occlusion artériolaire
    • Femme > 60 ans, HTA, diabète
    • Caractéristiques de l'ulcère :
      • Début par plaque purpurique extensive, nécrose noirâtre rapide suivie d'ulcération superficielles à bords irréguliers
      • Localisation suspendue à la face antérieure de jambre
      • Douleurs intenses
    • Examens complémentaires :
      • Axes vasculaires normaux en Doppler
      • Recherche d'une cause immunologique : FAN, FR, cryoglobuline
  • Ulcères des vascularites :

Causes non vasculaires

  • Eléments évocateurs :
    • Examen vasculaire normal
    • Evolution ulcérante rapide
    • Echec du traitement bien conduit
    • Anomalies du fond, du bord, de la périphérie
    • Siège atypique
  • Causes :
    • Pyoderma gangrenosum : maladie inflammatoire, ulcération très douloureuse d'extension rapide, souvent associée à une hémopathie ou une MICI
    • Infection : mycobactériose, TB, mycoses profondes, parasitoses
    • Carcinome
    • Hémopathies : SMP, dysglobulinémies, anémie hémolytique congénitale
    • Iatrogène : traitement par hydroxyurée
    • Pathomimie

Traitement

Mesures générales

  • Mise à jour vaccination tétanique
  • Analgésie
  • Hygiène
  • Eviction des facteurs de risque : tabac, équilibre diabètre/HTA, perte de poids

Etiologique

  • Ulcères veineux :
    • Compression : lutte contre l’œdème et le reflux ; à haut niveau de pression en l'absence d'AOMI
    • Chirurgie : éveinage d'insuffisance veineuse superficielle (rare sur les veines profondes)
    • Sclérothérapie : complément de la chirurgie
    • Physiothérapie : rééducation de la marche, mobilisation de l'articulation tibio-tarsienne
    • Veinotoniques
    • Crénothérapie
  • Ulcère artériel :
    • Traitement médical : vasodilatateurs, analogues de la prostacycline (si ischémie grave + contre-indication chirurgicale)
    • Traitement chirurgical : désobstruction, pontage, sympathectomie
  • Angiodermite nécrotique :
    • Traiter la douleur et les facteurs de risque

Local

  • Phase de détersion :
    • Nettoyage de l'ulcère par bains/toilettages
    • Pas d'antiseptiques systématiques
    • Détersion mécanique des débris cellulaires et croûteux à la surface de l'ulcère
    • Sous analgésie : anesthésique local, MEOPA
    • Alginates et hydrogels
  • Phase de bourgeonnement :
    • Pansements gras
    • Hydrocolloïdes : membranes semi-perméables laissées en place plusieurs jours favorisant le bourgeonnement
    • Alginates de calcium
  • Phase de réépithélialisation :
    • Mêmes pansements que lors de la phase de bourgeonnement
    • Possibilité de greffes cutanées en pastilles/résille : effet antalgique, raccourcissement de la durée de cicatrisation
  • Peau périulcéreuse :
    • Compression veineuse si insuffisance veineuse
    • Traitement des complications périulcéreuses : eczéma de contact, érysipèle
  • Prévention de la récidive :
    • Chirurgie de l'insuffisance veineuse superficielle
    • Port d'une contention classe 3 (à défaut classe 2)
    • Traitement adéquat des TVP

Evolution

Pronostic

  • Ulcère variqueux : cicatrisation en 3-6 mois si traitement bien conduit, risque important de récidive
  • Ulcère post-thrombotique : altérations profondes et non accessibles au traitement étiologique → cicatrisation plus difficile
  • Ulcère artériel : cicatrisation si traitement étiologique (pontage +++) ; risque d'amputation si tableau évolué

Complications

  • Dermatites de contact :
    • Fréquentes car nombreux topiques appliqués
    • Erythème vésiculeux, prurigineux, limité à la zone d'application initialement
    • Principaux allergènes : baume du Pérou, antiseptiques, lanoline, dermocorticoïdes
    • Confirmation par tests épicutanés
  • Surinfection microbienne :
    • Pas de prélèvement bactériologique ou traitement antiseptique systématique
    • Signes évocateurs d'infection : aggravation des douleurs, inflammation des bords, lymphangite, fièvre
    • Types : érysipèle, fasciite nécrosante, tétanos, gangrène gazeuse
  • Lésions ostéoarticulaires : périostite, ostéopériostite, risque d'ankylose de la cheville favorisé par les attitudes vicieuses antalgiques
  • Hémorragie : ulcère veineux, cédant souvent par compression simple
  • Carcinome épidermoïde :
    • Rare
    • Eléments d'orientation : absence d'amélioration malgré traitement adapté, apparition de douleurs, hémorragie locale, bourgeonnement excessif
    • Confirmation par biopsie (suffisamment profonde)
    • Diagnostic différentiel avec un carcinome épidermoïde primitif ulcéré