131 : Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs
- Diagnostiquer un anévrysme de l’aorte et des artères périphériques
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
- Obstruction partielle ou totale d'une ou plusieurs des artères destinées aux MI
- Le plus souvent, origine athéromateuse
- Jusqu'à 20% des sujets > 70 ans
- Expression locale d'une maladie générale → pronostic lié aux complications cardiaques et cérébro-vasculaires
- 15 à 25% de mortalité à 5 ans selon le stade de l'atteinte
Diagnostic positif
AOMI asymptomatique
- La plus fréquente
- Stade I de la classification de Leriche et Fontaine
- Recherche systématique chez :
- Diabétique > 40 ans
- Patients > 50 ans avec FdRV
- Patients > 70 ans
- Patient avec ATCD cardiovasculaire personnel
- Cliniquement :
- Abolition d'au moins 1 pouls
- Présence d'un souffle sur un trajet vasculaire
- Mesure de l'index de pression systolique : AOMI si < 0,9
- Echographie-Doppler artériel des membres inférieurs :
- Préciser la topographie et la sévérité
- Dépister un anévrysme associé
Ischémie d'effort
- Stade II de Leriche et Fontaine
- Clinique :
- Claudication intermittente artérielle :
- Douleur à type de crampe
- Survenue progressive à la marche dans un territoire précis fixé
- Aggravée par l'effort
- Obligeant le patient à s'arrêter et permettant une disparition en < 10 min
- Détermination du périmètre de marche
- Evolution lentement progressive
- Douleur survenant en aval du territoire concerné
- Parfois dysfonction érectile en cas d'atteinte aorto-iliaque (syndrome de Leriche)
- Recherche d'autres FdRV et d'un anévrysme de l'aorte abdominale
- Calcul de l'IPS :
- AOMI si < 0,9
- Médiacalcose si > 1,3 → nécessité de mesure de pression à l'hallux
- Claudication intermittente artérielle :
- Paraclinique :
- Echo-Doppler artériel :
- Systématique
- Type (sténose/occlusion), topographie et retentissement hémodynamique
- Bilatéral et comparatif
- Avec étude de l'aorte abdominale
- Test de marche :
- Recherche d'une douleur d'origine non vasculaire
- Mesure du périmètre de marche
- Test standardisé sur tapis roulant : patient marche jusqu'à devoir s'arrêter
- Mesure de pressions à la cheville à l'état basal et à l'arrêt de l'effort
- ARM ou AngioTDM en préthérapeutique si revascularisation
- Echo-Doppler artériel :
Ischémie critique
- Définition : association de douleurs distales au repos ou de troubles trophiques ≥ 15 j + PAs ≤ 50 mmHg à la cheville ou 30 à l'orteille
- Mauvais pronostic à moyen terme : 35% d'amputation de membre à 6 mois, 25% de mortalité à 1 an
- Stades III (douleurs de décubitus) et IV (douleurs de repos) de Leriche et Fontaine
- Clinique :
- Douleurs de décubitus :
- Distales
- Soulagées par la position déclive avec levers nocturnes ou jambes pendant du lit
- Intenses, résistant aux antalgiques de palier 1 et 2
- Troubles trophiques :
- Douleurs de décubitus :
- Paraclinique :
- Mesure de la pression à la cheville
- Mesure de la TcPO2 au gros orteil
- Echo-Doppler artériel
- ARM, angioTDM ou angiographie en préthérapeutique avant revascularisation
Formes particulières
- Chez le diabétique :
- Age souvent plus jeune
- Fréquence des lésions sous-poplitées
- IPS surestimé par la médiacalcose
- Association d'une neuropathie sensitive et motrice
- Evolution rapide vers les troubles trophiques
- Fréquence des formes asymptomatiques (neuropathie sensitive)
- Toujours rechercher une artériopathie devant un MPP (bien qu'il témoigne d'une neuropathie)
- Maladie des emboles de cholestérol :
- Migration de cristaux de cholestérol à partir de lésions athéromateuses
- Facteur déclenchant fréquent : cathétérisme artériel, anticoagulant, chirurgie vasculaire ou cardiaque
- Peut toucher tous les organes
- Manifestations cutanées : orteil(s) pourpre(s), pétéchies pulpaires, nécroses cutanées, livedo
- Pouls périphériques perçus
- Myalgies ± ↑ CPK
- Atteinte rénale conditionne le diagnostic
- Biologie : syndrome inflammatoire, hyperéosinophilie, altération fonction rénale
- FO à la recherche de cristaux
- AngioTDM TAP si fonction rénale le permet
- Contre-indication aux anticoagulants, fibrinolytiques et gestes endovasculaires
- Traitement par AAP, statine et prise en charge néphrologique
Diagnostic différentiel
- Devant des douleurs :
Etiologie | Artérielle | Articulaire | Neurologique | Veineuse |
---|---|---|---|---|
Distance d'apparition | Fixe | Dès le premier pas | Variable | Variable |
Douleur/gêne | Crampes Topographie musculaire Impose l'arrêt |
Topographie articulaire D'emblée maximale |
Topographie radiculaire Soulagée en antéflexion |
Sensation douloureuse de pesanteur |
Récupération | < 10 min | Lente | Lente | Lente |
Contexte | Athérosclérose | Rhumatisme chronique ATCD traumatiques |
Arthrose lombaire Canal lombaire étroit |
ATCD TVP |
- Devant des troubles trophiques :
- Mal perforant plantaire
- Ulcère veineux
- Angiodermite nécrotique
Bilan général
- Evaluation des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment tabac et diabète
- Bilan des atteintes athéromateuses :
- ATCD cliniques d'atteinte coronaire, cérébro-vasculaire, rénale ou digestive
- Recherche d'un AAA (vide infra)
- Recherche d'une dysfonction érectile
- Examens complémentaires systématiques : ECG, échographie de l'aorte abdominale, EDTSA
Traitement
Médical
- Objectif : réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire
- Correction des facteurs de risque :
- HTA : PA < 140/90 mmHg (130/80 chez le diabétique)
- Sevrage tabagique complet
- Equilibre glycémique du diabète
- Dyslipidémie : MHD + statine pour LDL < 1 g/L
- Maîtrise pondérale
- Trithérapie systématique :
- Antiagregant plaquettaire : aspirine 75 mg/j
- Statine même en l'absence de dyslipidémie
- Bloqueur du SRAA même en l'absence d'HTA
- Mise à jour de la vaccination anti-tétanique
- Programme de réadaptation à la marche :
- Programme supervisé > conseils de marche
- Réadaptation en centre ou en ambulatoire
- Après évaluation de la tolérance coronaire à l'effort
- Programme personnalisé avec réévaluation régulière du périmètre de marche
Revascularisation
- Méthodes : chirurgie ouverte ou voie endovasculaire
- Claudication :
- Lésions sous-inguinales : indiquée si claudication restant invalidante après > 3 mois de traitement médical bien conduit
- Lésions sus-inguinales : discuter une revascularisation précoce
- Ischémie critique :
- Objectif de sauvetage de membre
- Hospitalisation, décision multidisciplinaire
- Revascularisation chaque fois que possible pour éviter l'amputation
- Traitement médical associé : analgésie, support nutritionnel, prévention des escarres, maintien d'une bonne hémodynamique, prévention MTEV
- Si intervention impossible : traitement par perfusions de prostaglandines
Anévrysmes artériels
- Dilatation focale et permanente de l'artère avec perte du parallélisme de ses parois
- Diamètre > 1,5 × diamètre d'amont
Anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale
Physiopathologie
- AAA se développe préférentiellement dans la portion sous-rénale
- Peut s'étendre jusqu'aux artères iliaques
- Facteurs de risque :
- Tabac
- Age avancé
- Sexe masculin
- ATCD familiaux d'AAA
- Association fréquente aux lésions athéromateuses
- Prévalence : 5% après 65 ans
- Histologie :
- Remaniements de la média aortique
- Destruction des fibres élastiques → perte d'élasticité pariétale et diminution de résistance
- Amincissement de la média aortique
- Formation fréquente d'un thrombus dans le sac anévrysmal
- Tendance spontanée à l'augmentation progressive du diamètre, vitesse non linéaire
- Risque de rupture augmentant avec le diamètre : important > 55 mm
- Etiologie :
- Athérosclérose
- Formes familiales génétiques
- Causes infectieuses
- Evolution anévrysmale d'une dissection aortique
- Dystrophies héréditaires du tissu conjonctif : Marfan, Ehlers-Danlos
- Causes inflammatoires : Takayasu, maladie de Horton, Behçet
Diagnostic
Tableaux cliniques
- Anévrysme asymptomatique :
- Le plus fréquent
- Découverte fortuite sur un examen paraclinique
- Dépistage échographique en cas d'AOMI, d'athéromatose diffuse, d'âge avancé ou d'ATCD familiaux
- Palpation abdominale d'une masse battante et expansive (sujets maigres)
- Anévrysme douloureux :
- Douleur abdominale ou lombaire
- Eliminer une rupture : TDM abdominale en urgence
- Anévrysme rompu :
- Douleur abdominale ou lombaire
- Choc hémorragique
- TDM abdominale en urgence si possible : confirmation, localisation, rapport aux artères rénales
- Hospitalisation en urgence vers un centre de chirurgie vasculaire
- 80% de mortalité
- Complications révélatrices :
- Occlusion artérielle aiguë de membre inférieur par migration d'un thrombus intra-anévrysmal
- Maladie des emboles de cholestérol
- Lombalgie ou cruralgie par érosion vertébrale
- Compression d'organes de voisinage : axes veineux, uretère, tube digestif
Paraclinique
- Dépistage → échographie abdominale :
- Diamètre maximal
- Surveillance de la croissance
- TDM abdomino-pelvienne injectée :
- Examen préthérapeutique de référence
- Mesure du diamètre
- Rapport avec artères rénales et iliaques
- En urgence en cas de douleur ou de suspicion de rupture
- ARM si contre-indication à la TDM
Recherche d'autres localisations
- En l'absence d'urgence
- Recherche systématique d'anévrysmes poplités, iliaques communs, iliaques internes ou fémoraux
- Echographie ou TDM
Traitement
Médical
- Sevrage tabagique
- Contrôle des FdRV : contrôle HTA, AAP, statine
- Surveillance :
- Echographie adaptée au diamètre : tous les ans si < 40 mm, tous les 6 mois si > 40 mm
- Recherche d'autres anévrysmes
- Recherche d'AAA chez les apparentés au 1er degré > 50 ans
Chirurgical
- Objectif : prévenir la rupture
- Indication : diamètre maximal > 55 mm ou croissance rapide (> 1 cm/an)
- Bilan pré-opératoire :
- Evaluation cardiovasculaire : recherche d'insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, sténose des troncs supra-aortiques
- Fonction rénale
- Fonction respiratoire
- Techniques :
- Conventionnelle = mise-à-plat - greffe :
- Laparotomie
- Clampage aortique
- Ouverture de la coque anévrysmale
- Ablation du thrombus
- Mise en place d'un tube prothétique
- Endovasculaire :
- Abord artériel fémoral
- Endoprothèse déployée dans l'anévrysme pour l'exclure du flux circulatoire
- Indications restreintes par les variations anatomiques
- Uniquement patients à bas risque et après consentement éclairé
- Conventionnelle = mise-à-plat - greffe :
Situations d'urgence
- Anévrysme rompu → chirurgie en urgence, après TDM si patient stable
- Anévrysme douloureux → chirurgie rapide après exploration TDM en urgence et bilan pré-opératoire général
- Ischémie aiguë de membre → prise en charge de l'ischémie en urgence, traitement de l'anévrysme dans un second temps
- Fistule aorto-cave ou aorto-digestive : chirurgie vasculaire en urgence
Evolution
- Surmortalité due à : âge avancé, FdRV, BPCO fréquente
- Surveillance médicale :
- Recherche de récidive
- Recherche d'autres localisations anévrysmales
- Surveillance de la maladie athéromateuse
- Contrôle des FdRV
- Surveillance de la prothèse :
- Chirurgicale : écho-doppler à la recherche d'anévrysmes anastomotiques
- Endoprothèse : angio-TDM à la recherche de fuites avec risque de rupture
Anévrysme de l'artère poplitée
- Presque uniquement hommes
- Bilatéraux dans 50% des cas, associé à un AAA dans 30% des cas
- Risque d'ischémie aiguë de membre par embolies itératives à bas bruit ou thrombose de l'anévrysme
- Rupture exceptionnelle
Diagnostic
- Anévrysme poplité asymptomatique :
- Découverte clinique devant un pouls poplité trop bien perçu
- Découverte par écho-Doppler artériel réalisé pour une autre raison (AAA +++)
- Anévrysme poplité symptomatique :
- Ischémie aiguë de membre
- Ischémie critique
- Ischémie d'effort
- Compression locale rare (veine, nerfs)
- Rechercher d'autres localisations anévrysmales :
- Réseau artériel d'aval : clinique, EDAMI
- Atteinte controlatérale
- AAA et artères iliaques
Traitement
- Anévrysme asymptomatique :
- Chirurgie :
- Indications : diamètre > 20 mm, thrombus pariétal important, dégradation du réseau artériel d'aval
- Technique : exclusion-pontage ou mise-à-plat - greffe de veine saphène
- En l'absence d'indication chirurgicale, surveillance échographique régulière
- Chirurgie :
- Anévrysme symptomatique :
- Ischémie aiguë par thrombose : revascularisation en urgence
- Ischémie critique : exclusion de l'anévrysme + pontage selon réseau d'aval
- Traitement médical de l'athérosclérose associé