175 : Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique
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Sommaire
Objectifs
- Prescrire et surveiller un traitement anti-thrombotique à titre préventif et curatif, à court et à long terme (P)
Anti-agrégants plaquettaires
Aspirine
Mode d'action
- Inhibiteur irréversible de la Cox1, produisant le TXA2
- → Empêche l'agrégation plaquettaire
Prescription
- Efficacité principalement dans la thrombose artérielle
- Indications :
- Athérosclérose significative/symptomatique : 75 à 160 mg/j
- SCA, AVC, thrombose artérielle : 250 à 500 mg IV
- FA avec CHADS2-VASc = 0 : 75 à 325 mg/j
Contre-indications
- Allergie
- Risque hémorragique important : trouble de la coagulation, thrombopathie/thrombopénie sévère
- Situation à risque hémorragique : chirurgie cérébrale ou oculaire, traumatisme grave, UGD non contrôlé
- Insuffisance hépatocellulaire sévère
- Phénylcétonurie
- Grossesse au dernier trimestre
Effets indésirables
- Gastro-intestinaux :
- Risque d'hémorragie digestive
- Gastrite et UGD
- Neurologiques : céphalées, vertiges, acouphènes
- Hématologiques : syndromes hémorragiques
- Allergie
Thiénopyridines
- Clopidogrel (Plavix)
- Ticlopidine (Ticlid)
- Prasugrel (Effient)
- Ticagrelor (Brilique)
Mode d'action
- Inhibiteurs du récepteur P2Y12 à l'ADP
- Action retardée après dose de charge
Prescription
- Indications (doses pour le clopidogrel) :
- AOMI significative/symptomatique : 75 mg/j
- Après angioplastie coronaire avec mise en place de stent : DDC 300-600 mg puis 75 mg/j associé à l'aspirine pendant 1 à 12 mois
- SCA : DDC 300-600 mg puis 75 mg/j associé à l'aspirine pendant 12 mois
- En remplacement de l'aspirine en cas de mauvaise tolérance ou contre-indication
Contre-indications
- Allergie
- Allaitement
- Risque hémorragique accru
- Insuffisance hépatocellulaire sévère
- Phénylcétonurie
- Grossesse au dernier trimestre
Effets indésirables
- Risque hémorragique principalement
- Allergie
- Risque d'aplasie médullaire pour la ticlopidine (d'où utilisation restreinte)
Anti-GpIIb-IIIa
- Abciximab (Réopro)
- Eptifibatide (Intégrilin)
- Tirofiban (Agrastat)
Mode d'action
- Abciximab : ACMC bloquant de façon irréversible la fixation du fibrinogène sur le récepteur GpIIbIIIa → effet dure 24h
- Eptifibatide et tirofiban : inhibiteur de la synthèse du GpIIb-IIIa, effet rapidement réversible
Prescription
- Prescription en milieu spécialisé : salle de coronarographie +++, USIC
- Décision par le médecin réalisant l'angioplastie
- Indications :
- Angioplastie coronaire complexe avec ou sans endoprothèse
- SCA
Contre-indications
- Allergie
- Risque hémorragique accru
- Grossesse
Effets indésirables
- Hémorragie
- Hypersensibilité
- Thrombopénie
Surveillance
- Numération plaquettaire 6h après initiation
- Puis tous les jours jusqu'à l'arrêt
Anticoagulants
Héparines
Héparine non fractionnée
Mode d'action
- Liaison à l'antithrombine III
- → Action anti-IIa et anti-Xa
- Administration par voie SC ou IVSE uniquement
- Variabilité +++ de l'effet anticoagulant
- Action sur la thrombose veineuse +++
Prescription
- Souvent remplacée par les HBPM, sauf :
- Dose préventive : 5'000 UI × 2/j
- Dose curative : 500 UI/kg/j adaptée au TCA (2-3 T)
- Urgences :
- SCA : bolus 60 UI/kg puis 12 à 15 UI/kg/h
- EP : bolus 60 UI/kg puis 18 UI/kg/h
Contre-indications
- Allergie
- ATCD de TIH2
- Risque hémorragique accru
- EI sauf valve mécanique
Effets indésirables
- Hypersensibilité
- Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, asthme, œdème de Quincke
- Thrombopénie immuno-allergique à l'héparine type 2
- Syndromes hémorragiques graves
- Thrombopénie de type 1
Surveillance
- TCA (activité anti-IIa) 6h après tout changement de dose puis quotidiennement si administration IV
- En cas de difficultés d'adaptation sur le TCA, mesure de l'activité anti-Xa
- Surveillance plaquettaire bihebdomadaire
Héparine de bas poids moléculaire
- Enoxaparine (Lovenox)
- Tinzaparine (Innohep)
Mode d'action
- Identique à l'HNF mais demi-vie beaucoup plus longue → 1 à 2 inj/j
Prescription
- Prévention de la MTEV :
- Risque élevé : énoxaparine 4'000 UI ×1/j
- Risque faible : énoxaparine 2'000 UI ×1/j
- TVP/EP :
- Enoxaparine : 100 UI/kg × 2/j
- Tinzaparine : 175 UI/kg/j
- SCA sans choc :
- Avec ST-sus : énoxaparine 3'000 UI IV en bolus puis 100 UI/kg/12h
- Sans ST-sus : énoxaparine 100 UI/kg/12h
Contre-indications
- Allergie
- ATCD de TIH2
- Risque hémorragique accru
- EI sauf valve mécanique
- Insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min
- Etat de choc
Effets indésirables
- Hypersensibilité
- Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, asthme, œdème de Quincke
- Thrombopénie immuno-allergique à l'héparine type 2 (moindre qu'avec les HNF)
- Syndromes hémorragiques graves
- Thrombopénie de type 1
- Risque d'accumulation et de surdosage en cas d'insuffisance rénale sévère
Surveillance
- Pas de surveillance d'efficacité sauf insuffisance rénale (activité anti-Xa)
- Numération plaquettaire bihebdomadaire
Pentasaccharides
- Fondaparinux (Arixtra)
Mode d'action
- Anti-Xa pur
- Voie SC uniquement
- T½ très longue
Prescription
- Prévention de la MTEV : 2,5 mg/j SC peu importe le risque
- TVP/EP sans choc :
- < 50 kg : 5 mg/j
- 50 - 100 kg : 7,5 mg/j
- > 100 kg : 10 mg/j
Contre-indications
- Allergie
- ATCD de TIH2
- Risque hémorragique accru
- EI sauf valve mécanique
- Insuffisance rénale sévère avec DFG < 30 mL/min
- Etat de choc
Effets indésirables
- Hypersensibilité
- Réactions allergiques : urticaire, anaphylaxie, asthme, œdème de Quincke
- Syndromes hémorragiques graves
- Risque d'accumulation et de surdosage en cas d'insuffisance rénale sévère
Surveillance
- Aucune
Antivitamines K
- Fluindione (Préviscan)
- Warfarine (Coumadine)
- Acénocoumarol (Sintrom)
Mode d'action
- Inhibent la synthèse des facteurs vitamine K dépendants : II, VII, IX, X
- Actifs per os uniquement
- Action retardée de 2-3 jours
- Variabilité interindividuelle et temporelle de l'action
Prescription
- Fluindione souvent débutée à 20 mg/j
- Doses adaptées à l'INR à 48h à chaque changement de dose
- Indications :
- TVP/EP :
- INR cible : 2,5
- De 3 mois à indéfinie
- Dès le premier jour sauf EP avec choc
- FA et flutter :
- INR cible : 2,5
- A vie si FA valvulaire ou CHADS2-VASc > 1
- Valve mécanique cardiaque :
- INR cible varie selon type, 2,5 à 3,5
- A vie, à ne pas arrêter sans relais
- Valve biologique cardiaque :
- INR cible 2,5
- Durée 3 mois
- TVP/EP :
Contre-indications
- Allergie
- Risque hémorragique accru
- Allaitement (sauf Warfarine)
- Grossesse
- Mauvaise observance attendue
- Femme en âge de procréer sans contraception
Effets indésirables
- Hypersensibilité, allergie
- Alopécie et nécrose cutanée en cas de déficit en protéine C/protéine S
- Syndromes hémorragiques graves
- Risque élevé d'interaction médicamenteuse
Surveillance
- Education du patient avec remise d'un carnet :
- Prévenir dentiste et pédicure
- Pas d'injection IM
- Eviter les aliments riches en vitamine K : choux, crudités, abats
- Eviter l'alcool
- Pas d'automédication par AINS ou miconazole
- Contraception efficace chez la femme
- Consulter en cas de saignement
- Surveillance INR :
- 48h après tout changement de dose
- Tous les jours la première semaine
- 2 fois par semaine pendant 3 semaines
- 1 fois par mois minimum à l'état stable
Nouveaux anticoagulants oraux
- Anti-IIa direct : dabigatran (Pradaxa)
- Anti-Xa direct : rivaroxaban (Xarelto)
Thrombolytiques
- rtPA (Actilyse)
- Ténectéplase (Metalyse)
Mode d'action
- Transforment le plasminogène en plasmine
- Plasmine à l'origine de la thrombolyse (destruction de la fibrine dans le thrombus)
- IV uniquement
Prescription
- Situations menaçant le pronostic vital uniquement
- Toujours associés à un traitement par HNF à dose curative
- SCA avec ST-sus < 3h : ténectéplase 0,53 mg/kg IVD
- EP massive avec choc : rtPA 10 mg IVD puis 90 mg IVL sur 2h
Contre-indications
- Allergie
- Risque hémorragique accru
- Poussée d'UGD < 6 mois
- Chirurgie générale < 10 j
- Chirurgie vasculaire < 1 mois
- Traumatisme récent menaçant un gros vaisseau non compressible
- Réanimation cardiopulmonaire prolongée
- Malformation vasculaire cérébrale, anévrysme vasculaire sévère
- HTA non contrôlée
- AVC étendu < 6 mois
- Prise d'AVK
- Insuffisance hépatique sévère
- Péricardite aiguë
- EI
- Grossesse
Effets indésirables
- Hypersensibilité
- Syndrome hémorragique pouvant menacer le pronostic vital
Surveillance
- Surveillance fibrinogène et TCA
- Surveillance du traitement héparinique associé