131 : Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes

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Objectifs

  • Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs
  • Diagnostiquer un anévrysme de l’aorte et des artères périphériques
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

  • Obstruction partielle ou totale d'une ou plusieurs des artères destinées aux MI
  • Le plus souvent, origine athéromateuse
  • Jusqu'à 20% des sujets > 70 ans
  • Expression locale d'une maladie générale → pronostic lié aux complications cardiaques et cérébro-vasculaires
  • 15 à 25% de mortalité à 5 ans selon le stade de l'atteinte

Diagnostic positif

AOMI asymptomatique

  • La plus fréquente
  • Stade I de la classification de Leriche et Fontaine
  • Recherche systématique chez :
    • Diabétique > 40 ans
    • Patients > 50 ans avec FdRV
    • Patients > 70 ans
    • Patient avec ATCD cardiovasculaire personnel
  • Cliniquement :
    • Abolition d'au moins 1 pouls
    • Présence d'un souffle sur un trajet vasculaire
    • Mesure de l'index de pression systolique : AOMI si < 0,9
  • Echographie-Doppler artériel des membres inférieurs :
    • Préciser la topographie et la sévérité
    • Dépister un anévrysme associé

Ischémie d'effort

  • Stade II de Leriche et Fontaine
  • Clinique :
    • Claudication intermittente artérielle :
      • Douleur à type de crampe
      • Survenue progressive à la marche dans un territoire précis fixé
      • Aggravée par l'effort
      • Obligeant le patient à s'arrêter et permettant une disparition en < 10 min
      • Détermination du périmètre de marche
    • Evolution lentement progressive
    • Douleur survenant en aval du territoire concerné
    • Parfois dysfonction érectile en cas d'atteinte aorto-iliaque (syndrome de Leriche)
    • Recherche d'autres FdRV et d'un anévrysme de l'aorte abdominale
    • Calcul de l'IPS :
      • AOMI si < 0,9
      • Médiacalcose si > 1,3 → nécessité de mesure de pression à l'hallux
  • Paraclinique :
    • Echo-Doppler artériel :
      • Systématique
      • Type (sténose/occlusion), topographie et retentissement hémodynamique
      • Bilatéral et comparatif
      • Avec étude de l'aorte abdominale
    • Test de marche :
      • Recherche d'une douleur d'origine non vasculaire
      • Mesure du périmètre de marche
      • Test standardisé sur tapis roulant : patient marche jusqu'à devoir s'arrêter
      • Mesure de pressions à la cheville à l'état basal et à l'arrêt de l'effort
    • ARM ou AngioTDM en préthérapeutique si revascularisation

Ischémie critique

  • Définition : association de douleurs distales au repos ou de troubles trophiques ≥ 15 j + PAs ≤ 50 mmHg à la cheville ou 30 à l'orteille
  • Mauvais pronostic à moyen terme : 35% d'amputation de membre à 6 mois, 25% de mortalité à 1 an
  • Stades III (douleurs de décubitus) et IV (douleurs de repos) de Leriche et Fontaine
  • Clinique :
    • Douleurs de décubitus :
      • Distales
      • Soulagées par la position déclive avec levers nocturnes ou jambes pendant du lit
      • Intenses, résistant aux antalgiques de palier 1 et 2
    • Troubles trophiques :
      • Ulcère hyperalgique (sauf diabète) de petite taille, creusant, multiples
      • Gangrène, nécrose cutanée sèche ou humide (cellulite infectieuse associée)
  • Paraclinique :
    • Mesure de la pression à la cheville
    • Mesure de la TcPO2 au gros orteil
    • Echo-Doppler artériel
    • ARM, angioTDM ou angiographie en préthérapeutique avant revascularisation

Formes particulières

  • Chez le diabétique :
    • Age souvent plus jeune
    • Fréquence des lésions sous-poplitées
    • IPS surestimé par la médiacalcose
    • Association d'une neuropathie sensitive et motrice
    • Evolution rapide vers les troubles trophiques
    • Fréquence des formes asymptomatiques (neuropathie sensitive)
    • Toujours rechercher une artériopathie devant un MPP (bien qu'il témoigne d'une neuropathie)
  • Maladie des emboles de cholestérol :
    • Migration de cristaux de cholestérol à partir de lésions athéromateuses
    • Facteur déclenchant fréquent : cathétérisme artériel, anticoagulant, chirurgie vasculaire ou cardiaque
    • Peut toucher tous les organes
    • Manifestations cutanées : orteil(s) pourpre(s), pétéchies pulpaires, nécroses cutanées, livedo
    • Pouls périphériques perçus
    • Myalgies ± ↑ CPK
    • Atteinte rénale conditionne le diagnostic
    • Biologie : syndrome inflammatoire, hyperéosinophilie, altération fonction rénale
    • FO à la recherche de cristaux
    • AngioTDM TAP si fonction rénale le permet
    • Contre-indication aux anticoagulants, fibrinolytiques et gestes endovasculaires
    • Traitement par AAP, statine et prise en charge néphrologique

Diagnostic différentiel

  • Devant des douleurs :
Etiologie Artérielle Articulaire Neurologique Veineuse
Distance d'apparition Fixe Dès le premier pas Variable Variable
Douleur/gêne Crampes
Topographie musculaire
Impose l'arrêt
Topographie articulaire
D'emblée maximale
Topographie radiculaire
Soulagée en antéflexion
Sensation douloureuse de pesanteur
Récupération < 10 min Lente Lente Lente
Contexte Athérosclérose Rhumatisme chronique
ATCD traumatiques
Arthrose lombaire
Canal lombaire étroit
ATCD TVP
  • Devant des troubles trophiques :
    • Mal perforant plantaire
    • Ulcère veineux
    • Angiodermite nécrotique

Bilan général

  • Evaluation des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment tabac et diabète
  • Bilan des atteintes athéromateuses :

Traitement

Médical

  • Objectif : réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire
  • Correction des facteurs de risque :
    • HTA : PA < 140/90 mmHg (130/80 chez le diabétique)
    • Sevrage tabagique complet
    • Equilibre glycémique du diabète
    • Dyslipidémie : MHD + statine pour LDL < 1 g/L
    • Maîtrise pondérale
  • Trithérapie systématique :
    • Antiagregant plaquettaire : aspirine 75 mg/j
    • Statine même en l'absence de dyslipidémie
    • Bloqueur du SRAA même en l'absence d'HTA
  • Mise à jour de la vaccination anti-tétanique
  • Programme de réadaptation à la marche :
    • Programme supervisé > conseils de marche
    • Réadaptation en centre ou en ambulatoire
    • Après évaluation de la tolérance coronaire à l'effort
    • Programme personnalisé avec réévaluation régulière du périmètre de marche

Revascularisation

  • Méthodes : chirurgie ouverte ou voie endovasculaire
  • Claudication :
    • Lésions sous-inguinales : indiquée si claudication restant invalidante après > 3 mois de traitement médical bien conduit
    • Lésions sus-inguinales : discuter une revascularisation précoce
  • Ischémie critique :
    • Objectif de sauvetage de membre
    • Hospitalisation, décision multidisciplinaire
    • Revascularisation chaque fois que possible pour éviter l'amputation
    • Traitement médical associé : analgésie, support nutritionnel, prévention des escarres, maintien d'une bonne hémodynamique, prévention MTEV
    • Si intervention impossible : traitement par perfusions de prostaglandines

Anévrysmes artériels

  • Dilatation focale et permanente de l'artère avec perte du parallélisme de ses parois
  • Diamètre > 1,5 × diamètre d'amont

Anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale

Physiopathologie

  • AAA se développe préférentiellement dans la portion sous-rénale
  • Peut s'étendre jusqu'aux artères iliaques
  • Facteurs de risque :
    • Tabac
    • Age avancé
    • Sexe masculin
    • ATCD familiaux d'AAA
  • Association fréquente aux lésions athéromateuses
  • Prévalence : 5% après 65 ans
  • Histologie :
    • Remaniements de la média aortique
    • Destruction des fibres élastiques → perte d'élasticité pariétale et diminution de résistance
    • Amincissement de la média aortique
    • Formation fréquente d'un thrombus dans le sac anévrysmal
  • Tendance spontanée à l'augmentation progressive du diamètre, vitesse non linéaire
  • Risque de rupture augmentant avec le diamètre : important > 55 mm
  • Etiologie :
    • Athérosclérose
    • Formes familiales génétiques
    • Causes infectieuses
    • Evolution anévrysmale d'une dissection aortique
    • Dystrophies héréditaires du tissu conjonctif : Marfan, Ehlers-Danlos
    • Causes inflammatoires : Takayasu, maladie de Horton, Behçet

Diagnostic

Tableaux cliniques

  • Anévrysme asymptomatique :
    • Le plus fréquent
    • Découverte fortuite sur un examen paraclinique
    • Dépistage échographique en cas d'AOMI, d'athéromatose diffuse, d'âge avancé ou d'ATCD familiaux
    • Palpation abdominale d'une masse battante et expansive (sujets maigres)
  • Anévrysme douloureux :
    • Douleur abdominale ou lombaire
    • Eliminer une rupture : TDM abdominale en urgence
  • Anévrysme rompu :
    • Douleur abdominale ou lombaire
    • Choc hémorragique
    • TDM abdominale en urgence si possible : confirmation, localisation, rapport aux artères rénales
    • Hospitalisation en urgence vers un centre de chirurgie vasculaire
    • 80% de mortalité
  • Complications révélatrices :
    • Occlusion artérielle aiguë de membre inférieur par migration d'un thrombus intra-anévrysmal
    • Maladie des emboles de cholestérol
    • Lombalgie ou cruralgie par érosion vertébrale
    • Compression d'organes de voisinage : axes veineux, uretère, tube digestif

Paraclinique

  • Dépistage → échographie abdominale :
    • Diamètre maximal
    • Surveillance de la croissance
  • TDM abdomino-pelvienne injectée :
    • Examen préthérapeutique de référence
    • Mesure du diamètre
    • Rapport avec artères rénales et iliaques
    • En urgence en cas de douleur ou de suspicion de rupture
  • ARM si contre-indication à la TDM

Recherche d'autres localisations

  • En l'absence d'urgence
  • Recherche systématique d'anévrysmes poplités, iliaques communs, iliaques internes ou fémoraux
  • Echographie ou TDM

Traitement

Médical

  • Sevrage tabagique
  • Contrôle des FdRV : contrôle HTA, AAP, statine
  • Surveillance :
    • Echographie adaptée au diamètre : tous les ans si < 40 mm, tous les 6 mois si > 40 mm
    • Recherche d'autres anévrysmes
    • Recherche d'AAA chez les apparentés au 1er degré > 50 ans

Chirurgical

  • Objectif : prévenir la rupture
  • Indication : diamètre maximal > 55 mm ou croissance rapide (> 1 cm/an)
  • Bilan pré-opératoire :
    • Evaluation cardiovasculaire : recherche d'insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, sténose des troncs supra-aortiques
    • Fonction rénale
    • Fonction respiratoire
  • Techniques :
    • Conventionnelle = mise-à-plat - greffe :
      • Laparotomie
      • Clampage aortique
      • Ouverture de la coque anévrysmale
      • Ablation du thrombus
      • Mise en place d'un tube prothétique
    • Endovasculaire :
      • Abord artériel fémoral
      • Endoprothèse déployée dans l'anévrysme pour l'exclure du flux circulatoire
      • Indications restreintes par les variations anatomiques
      • Uniquement patients à bas risque et après consentement éclairé

Situations d'urgence

  • Anévrysme rompu → chirurgie en urgence, après TDM si patient stable
  • Anévrysme douloureux → chirurgie rapide après exploration TDM en urgence et bilan pré-opératoire général
  • Ischémie aiguë de membre → prise en charge de l'ischémie en urgence, traitement de l'anévrysme dans un second temps
  • Fistule aorto-cave ou aorto-digestive : chirurgie vasculaire en urgence

Evolution

  • Surmortalité due à : âge avancé, FdRV, BPCO fréquente
  • Surveillance médicale :
    • Recherche de récidive
    • Recherche d'autres localisations anévrysmales
    • Surveillance de la maladie athéromateuse
  • Contrôle des FdRV
  • Surveillance de la prothèse :
    • Chirurgicale : écho-doppler à la recherche d'anévrysmes anastomotiques
    • Endoprothèse : angio-TDM à la recherche de fuites avec risque de rupture

Anévrysme de l'artère poplitée

  • Presque uniquement hommes
  • Bilatéraux dans 50% des cas, associé à un AAA dans 30% des cas
  • Risque d'ischémie aiguë de membre par embolies itératives à bas bruit ou thrombose de l'anévrysme
  • Rupture exceptionnelle

Diagnostic

  • Anévrysme poplité asymptomatique :
    • Découverte clinique devant un pouls poplité trop bien perçu
    • Découverte par écho-Doppler artériel réalisé pour une autre raison (AAA +++)
  • Anévrysme poplité symptomatique :
    • Ischémie aiguë de membre
    • Ischémie critique
    • Ischémie d'effort
    • Compression locale rare (veine, nerfs)
  • Rechercher d'autres localisations anévrysmales :
    • Réseau artériel d'aval : clinique, EDAMI
    • Atteinte controlatérale
    • AAA et artères iliaques

Traitement

  • Anévrysme asymptomatique :
    • Chirurgie :
      • Indications : diamètre > 20 mm, thrombus pariétal important, dégradation du réseau artériel d'aval
      • Technique : exclusion-pontage ou mise-à-plat - greffe de veine saphène
    • En l'absence d'indication chirurgicale, surveillance échographique régulière
  • Anévrysme symptomatique :
    • Ischémie aiguë par thrombose : revascularisation en urgence
    • Ischémie critique : exclusion de l'anévrysme + pontage selon réseau d'aval
  • Traitement médical de l'athérosclérose associé