131 : Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes

Objectifs

• Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs
• Diagnostiquer un anévrysme de l’aorte et des artères périphériques
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

• Obstruction partielle ou totale d'une ou plusieurs des artères destinées aux MI
• Le plus souvent, origine athéromateuse
• Jusqu'à 20% des sujets > 70 ans
• Expression locale d'une maladie générale → pronostic lié aux complications cardiaques et cérébro-vasculaires
• 15 à 25% de mortalité à 5 ans selon le stade de l'atteinte

Diagnostic positif

AOMI asymptomatique

• La plus fréquente
• Stade I de la classification de Leriche et Fontaine
• Recherche systématique chez :
  • Diabétique > 40 ans
  • Patients > 50 ans avec FdRV
  • Patients > 70 ans
  • Patient avec ATCD cardiovasculaire personnel
• Cliniquement :
  • Abolition d'au moins 1 pouls
  • Présence d'un souffle sur un trajet vasculaire
  • Mesure de l'index de pression systolique : AOMI si < 0,9
• Echographie-Doppler artériel des membres inférieurs :
  • Préciser la topographie et la sévérité
  • Dépister un anévrysme associé

Ischémie d'effort

• Stade II de Leriche et Fontaine
• Clinique :
  • Claudication intermittente artérielle :
    • Douleur à type de crampe
    • Survenue progressive à la marche dans un territoire précis fixé
    • Aggravée par l'effort
    • Obligeant le patient à s'arrêter et permettant une disparition en < 10 min
    • Détermination du périmètre de marche
  • Evolution lentement progressive
  • Douleur survenant en aval du territoire concerné
  • Parfois dysfonction érectile en cas d'atteinte aorto-iliaque (syndrome de Leriche)
  • Recherche d'autres FdRV et d'un anévrysme de l'aorte abdominale
  • Calcul de l'IPS :
    • AOMI si < 0,9
    • Médiacalcose si > 1,3 → nécessité de mesure de pression à l'hallux
• Paraclinique :
  • Echo-Doppler artériel :
    • Systématique
    • Type (sténose/occlusion), topographie et retentissement hémodynamique
    • Bilatéral et comparatif
    • Avec étude de l'aorte abdominale
  • Test de marche :
    • Recherche d'une douleur d'origine non vasculaire
    • Mesure du périmètre de marche
    • Test standardisé sur tapis roulant : patient marche jusqu'à devoir s'arrêter
    • Mesure de pressions à la cheville à l'état basal et à l'arrêt de l'effort
  • ARM ou AngioTDM en préthérapeutique si revascularisation

Ischémie critique

• Définition : association de douleurs distales au repos ou de troubles trophiques ≥ 15 j + PAs ≤ 50 mmHg à la cheville ou 30 à l'orteille
• Mauvais pronostic à moyen terme : 35% d'amputation de membre à 6 mois, 25% de mortalité à 1 an
• Stades III (douleurs de décubitus) et IV (douleurs de repos) de Leriche et Fontaine
• Clinique :
  • Douleurs de décubitus :
    • Distales
    • Soulagées par la position déclive avec levers nocturnes ou jambes pendant du lit
    • Intenses, résistant aux antalgiques de palier 1 et 2
  • Troubles trophiques :
    • Ulcère hyperalgique (sauf diabète) de petite taille, creusant, multiples
    • Gangrène, nécrose cutanée sèche ou humide (cellulite infectieuse associée)
• Paraclinique :
  • Mesure de la pression à la cheville
  • Mesure de la TcPO₂ au gros orteil
  • Echo-Doppler artériel
  • ARM, angioTDM ou angiographie en préthérapeutique avant revascularisation

Formes particulières

• Chez le diabétique :
  • Age souvent plus jeune
  • Fréquence des lésions sous-poplitées
  • IPS surestimé par la médiacalcose
  • Association d'une neuropathie sensitive et motrice
  • Evolution rapide vers les troubles trophiques
  • Fréquence des formes asymptomatiques (neuropathie sensitive)
  • Toujours rechercher une artériopathie devant un MPP (bien qu'il témoigne d'une neuropathie)
• Maladie des emboles de cholestérol :
  • Migration de cristaux de cholestérol à partir de lésions athéromateuses
  • Facteur déclenchant fréquent : cathétérisme artériel, anticoagulant, chirurgie vasculaire ou cardiaque
  • Peut toucher tous les organes
  • Manifestations cutanées : orteil(s) pourpre(s), pétéchies pulpaires, nécroses cutanées, livedo
  • Pouls périphériques perçus
  • Myalgies ± ↑ CPK
  • Atteinte rénale conditionne le diagnostic
  • Biologie : syndrome inflammatoire, hyperéosinophilie, altération fonction rénale
  • FO à la recherche de cristaux
  • AngioTDM TAP si fonction rénale le permet
  • Contre-indication aux anticoagulants, fibrinolytiques et gestes endovasculaires
  • Traitement par AAP, statine et prise en charge néphrologique

Diagnostic différentiel

• Devant des douleurs :

Etiologie	Artérielle	Articulaire	Neurologique	Veineuse
Distance d'apparition	Fixe	Dès le premier pas	Variable	Variable
Douleur/gêne	Crampes Topographie musculaire Impose l'arrêt	Topographie articulaire D'emblée maximale	Topographie radiculaire Soulagée en antéflexion	Sensation douloureuse de pesanteur
Récupération	< 10 min	Lente	Lente	Lente
Contexte	Athérosclérose	Rhumatisme chronique ATCD traumatiques	Arthrose lombaire Canal lombaire étroit	ATCD TVP

• Devant des troubles trophiques :
  • Mal perforant plantaire
  • Ulcère veineux
  • Angiodermite nécrotique

Bilan général

• Evaluation des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment tabac et diabète
• Bilan des atteintes athéromateuses :
  • ATCD cliniques d'atteinte coronaire, cérébro-vasculaire, rénale ou digestive
  • Recherche d'un AAA (vide infra)
  • Recherche d'une dysfonction érectile
  • Examens complémentaires systématiques : ECG, échographie de l'aorte abdominale, EDTSA

Traitement

Médical

• Objectif : réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire
• Correction des facteurs de risque :
  • HTA : PA < 140/90 mmHg (130/80 chez le diabétique)
  • Sevrage tabagique complet
  • Equilibre glycémique du diabète
  • Dyslipidémie : MHD + statine pour LDL < 1 g/L
  • Maîtrise pondérale
• Trithérapie systématique :
  • Antiagregant plaquettaire : aspirine 75 mg/j
  • Statine même en l'absence de dyslipidémie
  • Bloqueur du SRAA même en l'absence d'HTA
• Mise à jour de la vaccination anti-tétanique
• Programme de réadaptation à la marche :
  • Programme supervisé > conseils de marche
  • Réadaptation en centre ou en ambulatoire
  • Après évaluation de la tolérance coronaire à l'effort
  • Programme personnalisé avec réévaluation régulière du périmètre de marche

Revascularisation

• Méthodes : chirurgie ouverte ou voie endovasculaire
• Claudication :
  • Lésions sous-inguinales : indiquée si claudication restant invalidante après > 3 mois de traitement médical bien conduit
  • Lésions sus-inguinales : discuter une revascularisation précoce
• Ischémie critique :
  • Objectif de sauvetage de membre
  • Hospitalisation, décision multidisciplinaire
  • Revascularisation chaque fois que possible pour éviter l'amputation
  • Traitement médical associé : analgésie, support nutritionnel, prévention des escarres, maintien d'une bonne hémodynamique, prévention MTEV
  • Si intervention impossible : traitement par perfusions de prostaglandines