Version du 25 février 2014 à 18:32

Objectifs

• Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs
• Diagnostiquer un anévrysme de l’aorte et des artères périphériques
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

• Obstruction partielle ou totale d'une ou plusieurs des artères destinées aux MI
• Le plus souvent, origine athéromateuse
• Jusqu'à 20% des sujets > 70 ans
• Expression locale d'une maladie générale → pronostic lié aux complications cardiaques et cérébro-vasculaires
• 15 à 25% de mortalité à 5 ans selon le stade de l'atteinte

Diagnostic positif

AOMI asymptomatique

• La plus fréquente
• Stade I de la classification de Leriche et Fontaine
• Recherche systématique chez :
  • Diabétique > 40 ans
  • Patients > 50 ans avec FdRV
  • Patients > 70 ans
  • Patient avec ATCD cardiovasculaire personnel
• Cliniquement :
  • Abolition d'au moins 1 pouls
  • Présence d'un souffle sur un trajet vasculaire
  • Mesure de l'index de pression systolique : AOMI si < 0,9
• Echographie-Doppler artériel des membres inférieurs :
  • Préciser la topographie et la sévérité
  • Dépister un anévrysme associé

Ischémie d'effort

• Stade II de Leriche et Fontaine
• Clinique :
  • Claudication intermittente artérielle :
    • Douleur à type de crampe
    • Survenue progressive à la marche dans un territoire précis fixé
    • Aggravée par l'effort
    • Obligeant le patient à s'arrêter et permettant une disparition en < 10 min
    • Détermination du périmètre de marche
  • Evolution lentement progressive
  • Douleur survenant en aval du territoire concerné
  • Parfois dysfonction érectile en cas d'atteinte aorto-iliaque (syndrome de Leriche)
  • Recherche d'autres FdRV et d'un anévrysme de l'aorte abdominale
  • Calcul de l'IPS :
    • AOMI si < 0,9
    • Médiacalcose si > 1,3 → nécessité de mesure de pression à l'hallux
• Paraclinique :
  • Echo-Doppler artériel :
    • Systématique
    • Type (sténose/occlusion), topographie et retentissement hémodynamique
    • Bilatéral et comparatif
    • Avec étude de l'aorte abdominale
  • Test de marche :
    • Recherche d'une douleur d'origine non vasculaire
    • Mesure du périmètre de marche
    • Test standardisé sur tapis roulant : patient marche jusqu'à devoir s'arrêter
    • Mesure de pressions à la cheville à l'état basal et à l'arrêt de l'effort
  • ARM ou AngioTDM en préthérapeutique si revascularisation

Ischémie critique

• Définition : association de douleurs distales au repos ou de troubles trophiques ≥ 15 j + PAs ≤ 50 mmHg à la cheville ou 30 à l'orteille
• Mauvais pronostic à moyen terme : 35% d'amputation de membre à 6 mois, 25% de mortalité à 1 an
• Stades III (douleurs de décubitus) et IV (douleurs de repos) de Leriche et Fontaine
• Clinique :
  • Douleurs de décubitus :
    • Distales
    • Soulagées par la position déclive avec levers nocturnes ou jambes pendant du lit
    • Intenses, résistant aux antalgiques de palier 1 et 2
  • Troubles trophiques :
    • Ulcère hyperalgique (sauf diabète) de petite taille, creusant, multiples
    • Gangrène, nécrose cutanée sèche ou humide (cellulite infectieuse associée)
• Paraclinique :
  • Mesure de la pression à la cheville
  • Mesure de la TcPO₂ au gros orteil
  • Echo-Doppler artériel
  • ARM, angioTDM ou angiographie en préthérapeutique avant revascularisation

Formes particulières

• Chez le diabétique :
  • Age souvent plus jeune
  • Fréquence des lésions sous-poplitées
  • IPS surestimé par la médiacalcose
  • Association d'une neuropathie sensitive et motrice
  • Evolution rapide vers les troubles trophiques
  • Fréquence des formes asymptomatiques (neuropathie sensitive)
  • Toujours rechercher une artériopathie devant un MPP (bien qu'il témoigne d'une neuropathie)
• Maladie des emboles de cholestérol :
  • Migration de cristaux de cholestérol à partir de lésions athéromateuses
  • Facteur déclenchant fréquent : cathétérisme artériel, anticoagulant, chirurgie vasculaire ou cardiaque
  • Peut toucher tous les organes
  • Manifestations cutanées : orteil(s) pourpre(s), pétéchies pulpaires, nécroses cutanées, livedo
  • Pouls périphériques perçus
  • Myalgies ± ↑ CPK
  • Atteinte rénale conditionne le diagnostic
  • Biologie : syndrome inflammatoire, hyperéosinophilie, altération fonction rénale
  • FO à la recherche de cristaux
  • AngioTDM TAP si fonction rénale le permet
  • Contre-indication aux anticoagulants, fibrinolytiques et gestes endovasculaires
  • Traitement par AAP, statine et prise en charge néphrologique

Diagnostic différentiel

• Devant des douleurs :

• Devant des troubles trophiques :
  • Mal perforant plantaire
  • Ulcère veineux
  • Angiodermite nécrotique

Bilan général

• Evaluation des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment tabac et diabète
• Bilan des atteintes athéromateuses :
  • ATCD cliniques d'atteinte coronaire, cérébro-vasculaire, rénale ou digestive
  • Recherche d'un AAA (vide infra)
  • Recherche d'une dysfonction érectile
  • Examens complémentaires systématiques : ECG, échographie de l'aorte abdominale, EDTSA

Traitement

Médical

• Objectif : réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire
• Correction des facteurs de risque :
  • HTA : PA < 140/90 mmHg (130/80 chez le diabétique)
  • Sevrage tabagique complet
  • Equilibre glycémique du diabète
  • Dyslipidémie : MHD + statine pour LDL < 1 g/L
  • Maîtrise pondérale
• Trithérapie systématique :
  • Antiagregant plaquettaire : aspirine 75 mg/j
  • Statine même en l'absence de dyslipidémie
  • Bloqueur du SRAA même en l'absence d'HTA
• Mise à jour de la vaccination anti-tétanique
• Programme de réadaptation à la marche :
  • Programme supervisé > conseils de marche
  • Réadaptation en centre ou en ambulatoire
  • Après évaluation de la tolérance coronaire à l'effort
  • Programme personnalisé avec réévaluation régulière du périmètre de marche

Revascularisation

• Méthodes : chirurgie ouverte ou voie endovasculaire
• Claudication :
  • Lésions sous-inguinales : indiquée si claudication restant invalidante après > 3 mois de traitement médical bien conduit
  • Lésions sus-inguinales : discuter une revascularisation précoce
• Ischémie critique :
  • Objectif de sauvetage de membre
  • Hospitalisation, décision multidisciplinaire
  • Revascularisation chaque fois que possible pour éviter l'amputation
  • Traitement médical associé : analgésie, support nutritionnel, prévention des escarres, maintien d'une bonne hémodynamique, prévention MTEV
  • Si intervention impossible : traitement par perfusions de prostaglandines

Anévrysmes artériels

• Dilatation focale et permanente de l'artère avec perte du parallélisme de ses parois
• Diamètre > 1,5 × diamètre d'amont

Anévrysme de l'aorte abdominale sous-rénale

Physiopathologie

• AAA se développe préférentiellement dans la portion sous-rénale
• Peut s'étendre jusqu'aux artères iliaques
• Facteurs de risque :
  • Tabac
  • Age avancé
  • Sexe masculin
  • ATCD familiaux d'AAA
• Association fréquente aux lésions athéromateuses
• Prévalence : 5% après 65 ans
• Histologie :
  • Remaniements de la média aortique
  • Destruction des fibres élastiques → perte d'élasticité pariétale et diminution de résistance
  • Amincissement de la média aortique
  • Formation fréquente d'un thrombus dans le sac anévrysmal
• Tendance spontanée à l'augmentation progressive du diamètre, vitesse non linéaire
• Risque de rupture augmentant avec le diamètre : important > 55 mm
• Etiologie :
  • Athérosclérose
  • Formes familiales génétiques
  • Causes infectieuses
  • Evolution anévrysmale d'une dissection aortique
  • Dystrophies héréditaires du tissu conjonctif : Marfan, Ehlers-Danlos
  • Causes inflammatoires : Takayasu, maladie de Horton, Behçet

Diagnostic

Tableaux cliniques

• Anévrysme asymptomatique :
  • Le plus fréquent
  • Découverte fortuite sur un examen paraclinique
  • Dépistage échographique en cas d'AOMI, d'athéromatose diffuse, d'âge avancé ou d'ATCD familiaux
  • Palpation abdominale d'une masse battante et expansive (sujets maigres)
• Anévrysme douloureux :
  • Douleur abdominale ou lombaire
  • Eliminer une rupture : TDM abdominale en urgence
• Anévrysme rompu :
  • Douleur abdominale ou lombaire
  • Choc hémorragique
  • TDM abdominale en urgence si possible : confirmation, localisation, rapport aux artères rénales
  • Hospitalisation en urgence vers un centre de chirurgie vasculaire
  • 80% de mortalité
• Complications révélatrices :
  • Occlusion artérielle aiguë de membre inférieur par migration d'un thrombus intra-anévrysmal
  • Maladie des emboles de cholestérol
  • Lombalgie ou cruralgie par érosion vertébrale
  • Compression d'organes de voisinage : axes veineux, uretère, tube digestif

Paraclinique

• Dépistage → échographie abdominale :
  • Diamètre maximal
  • Surveillance de la croissance
• TDM abdomino-pelvienne injectée :
  • Examen préthérapeutique de référence
  • Mesure du diamètre
  • Rapport avec artères rénales et iliaques
  • En urgence en cas de douleur ou de suspicion de rupture
• ARM si contre-indication à la TDM

Recherche d'autres localisations

• En l'absence d'urgence
• Recherche systématique d'anévrysmes poplités, iliaques communs, iliaques internes ou fémoraux
• Echographie ou TDM

Traitement

Médical

• Sevrage tabagique
• Contrôle des FdRV : contrôle HTA, AAP, statine
• Surveillance :
  • Echographie adaptée au diamètre : tous les ans si < 40 mm, tous les 6 mois si > 40 mm
  • Recherche d'autres anévrysmes
  • Recherche d'AAA chez les apparentés au 1^er degré > 50 ans

Chirurgical

• Objectif : prévenir la rupture
• Indication : diamètre maximal > 55 mm ou croissance rapide (> 1 cm/an)
• Bilan pré-opératoire :
  • Evaluation cardiovasculaire : recherche d'insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, sténose des troncs supra-aortiques
  • Fonction rénale
  • Fonction respiratoire
• Techniques :
  • Conventionnelle = mise-à-plat - greffe :
    • Laparotomie
    • Clampage aortique
    • Ouverture de la coque anévrysmale
    • Ablation du thrombus
    • Mise en place d'un tube prothétique
  • Endovasculaire :
    • Abord artériel fémoral
    • Endoprothèse déployée dans l'anévrysme pour l'exclure du flux circulatoire
    • Indications restreintes par les variations anatomiques
    • Uniquement patients à bas risque et après consentement éclairé

Situations d'urgence

• Anévrysme rompu → chirurgie en urgence, après TDM si patient stable
• Anévrysme douloureux → chirurgie rapide après exploration TDM en urgence et bilan pré-opératoire général
• Ischémie aiguë de membre → prise en charge de l'ischémie en urgence, traitement de l'anévrysme dans un second temps
• Fistule aorto-cave ou aorto-digestive : chirurgie vasculaire en urgence

Evolution

• Surmortalité due à : âge avancé, FdRV, BPCO fréquente
• Surveillance médicale :
  • Recherche de récidive
  • Recherche d'autres localisations anévrysmales
  • Surveillance de la maladie athéromateuse
• Contrôle des FdRV
• Surveillance de la prothèse :
  • Chirurgicale : écho-doppler à la recherche d'anévrysmes anastomotiques
  • Endoprothèse : angio-TDM à la recherche de fuites avec risque de rupture

Anévrysme de l'artère poplitée

Diagnostic

Traitement