282 : Spondylarthrite ankylosante : Différence entre versions
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***Sacro-iliaque : évolution passant par les 4 stades | ***Sacro-iliaque : évolution passant par les 4 stades | ||
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**Plus précoce que la radiographie standard | **Plus précoce que la radiographie standard |
Version du 26 avril 2014 à 17:18
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques partageant des manifestations cliniques et un terrain génétique commun
Terrain génétique
- Gène particulier = HLA-B27
- Fréquence de HLA-B27 :
- 7% dans la population générale
- 90% chez les malades atteints de spondylarthrite ankylosante
- Motif analogue à certains antigènes bactériens ?
Enthésite
- Enthèse : zone d'ancrage des structures fibreuses dans l'os
- Enthésite = phénomène central dans les spondylarthropathies (≠ polyarthrite rhumatoïde +++)
- Inflammation avec rôle important du TNFα (→ biothérapies)
- Cliniquement : douleur locale réveillée à la palpation et à la mise en tension ± tuméfaction locale
- Prédominance aux membres inférieurs
Diagnostic de spondylarthropathie
Clinique
Syndrome pelvirachidien
- = Atteinte axiale
- Dorsolombalgies inflammatoires :
- Chroniques : > 3 mois
- Horaire inflammatoire (aggravation par le repos, réveils nocturnes, dérouillage matinal > 30 min)
- Début à la charnière thoracolombaire et extension descendante puis ascendante
- Raideur axiale (indice de Schöber)
- Disparition de la lordose lombaire physiologique (distance L3-mur)
- Pygalgies (sacro-iliite) :
- Douleurs de la fesse d'horaire inflammatoire
- Uni-/bilatérale ± à bascule
- Irradiation en dessous du pli fessier
- Absence d'argument pour une douleur neurogène
- Déclenchée par les manœuvres de cisaillement des sacro-iliaques
- Atteinte de la paroi thoracique : articulations sternoclaviculaires et manubriosternales
Syndrome articulaire périphérique
- Oligoarthrite des membres inférieurs touchant les grosses articulations
- Atteinte coxofémorale : fréquente, mauvais pronostic
- Arthrite des interphalangiennes distales
- Dactylites
Atteinte enthésopathique périphérique
- Caractéristique +++
- Enthésite :
- Membres inférieurs +++ dont talalgie
- Horaire inflammatoire
- Sujet jeune
- Souvent bilatérale ou à bascule
- Talalgie plantaire inférieure par aponévrosite plantaire inférieure ou talalgie postérieure du tendon achilléen
- Dactylite : orteil/doigt en saucisse :
- Tuméfaction globale du doigt/de l'orteil
- Correspond souvent à une enthésite distale + arthrite tripolaire
- A rechercher systématiquement +++
Syndrome extra-articulaire
- Uvéite antérieure aiguë : non-granulomateuse, parfois asymptomatique, à dépister
- Entérocolopathie inflammatoire :
- Diarrhée banale ou glairo-sanglante
- Amaigrissement
- Fissurations anales
- Sténoses inflammatoires
- Rechercher une MICI
- Psoriasis
- Atteintes cardiaques : valvulopathies, TdR, TdC
Critères diagnostiques
- Critères de B. Amor :
- Signes cliniques (douleurs, arthrites, orteils en saucisse, urétrite, diarrhée, etc.)
- Signes radiologiques : sacro-iliite radiologique
- Terrain génétique : HLA-B27 ou ATCD familiaux
- Sensibilité au traitement : amélioration sous AINS en 48h
Diagnostic étiologique
Spondylarthrite ankylosante
- La plus typique, la plus sévère
- Atteinte du squelette axial +++ → ankylose
- Prédominance du syndrome pelvirachidien :
- Atteinte radiologique des sacro-iliaques ++ (stade 2 bilatéral ou 3 unilatéral) (mais tardive ++ → intérêt de l'IRM)
- Complication : ossification des enthèses avec ankylose rachidienne complète
- Atteinte rhumatismale périphérique ++
- Uvéite antérieure aiguë fréquente parfois révélatrice
- Evolution chronique par poussées avec périodes de rémission
Rhumatisme psoriasique
- Atteinte hétérogène évoluant par poussées
- Atteinte des interphalangiennes distales des doigts/orteils ++
- Polyarthrite séronégative symétrique ou non :
- Rares formes diffuses destructrices
- Prédominance aux IPD
- FR - et absence de nodules rhumatoïdes
- Mono- ou oligoarthrites asymétriques :
- Grosses articulations ou orteils et doigts
- Aspect d'orteil/doigt en saucisse
- Formes axiales : atteinte rachidienne +++ avec rachialgies inflammatoires souvent cervicodorsales
- Formes sévères : arthrites mutilantes des mains et des pieds → ostéolyse, aspect en lorgnette (aspect rétracté)
- Tableaux spécifiques :
- Onycho-pachydermo-périostite : onychose psoriasique + épaississement douloureux des parties molles + périostite (hallux ++)
- Orteil de Bauer : atteinte ungéale + arthrite de l'IPD
- Forme enthésopathique pure : épicondylites, tendinites achilléennes, calcanéites
Arthrites réactionnelles
- Arthrites aspetiques
- Associées à une conjonctivite, une urétrite, une cervicite
- Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (forme complète) : urétrite + conjonctivite + arthrite
- Germes en cause : Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii, Yersinia enterolitica et Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteridis et S. typhimurium, Campylobacter jejuni
- Evolution articulaire chronique avec risque de passage vers une spondylarthrite ankylosante
Entérocolopathies inflammatoires chroniques
- Souvent, arthrites périphériques ou sacro-iliite radiologique asymptomatique
- Rarement, forme axiale complète remplissant les critères de spondylarthrite ankylosante
- Atteinte périphérique évolue parallèlement à l'atteinte digestive alors que l'atteinte axiale en est indépendante
Spondylarthropathies indifférenciées
- Le plus souvent, enthésite périphérique +++
- Formes bénignes souvent
- Possibilité de passage vers une forme différenciée
Paraclinique
- Radiologie conventionnelle :
- Systématiquement : rachis cervical, thoracique et lombaire F+P, bassin de face
- Autres selon orientation clinique
- Stades de l'enthésopathie :
- 0 : infraradiologique (inflammation sans traduction radiologique)
- I : érosion/irrégularité du cortex, ostéopénie sous-chondrale à l'insertion des enthèses
- II : érosion, ébauche d'apposition périostée
- III : enthésophytes = ossification le long de l'enthèse
- Localisations typiques :
- Charnière thoraco-lombaire : ossification sous-ligamentaire avec formation de syndesmophytes → colonne bambou
- Sacro-iliaque : évolution passant par les 4 stades
- Calcanéite : évolution selon les 4 stades
- IRM :
- Plus précoce que la radiographie standard
- Rachis thoracique et lombaire et sacro-iliaques ++
- Echographie : pour enthésopathies périphériques
- Scintigraphie osseuse : bonne sensibilité, étude de tout le squelette, mais mauvaise spécificité
- Syndrome inflammatoire : en général modeste, 60% des patients
- HLA-B27 :
- Intérêt diagnostique discuté
- ATCD familiaux + tableau typique suffisent
- Ne permet pas d'écarter le diagnostic ni de l'affirmer
- EFR : documenter l'atteinte restrictive
- ECG
Traitement
Médicamenteux symptomatique
- AINS :
- Traitement de première intention
- Efficaces rapidement
- Utilisation à dose minimale efficace
- Essayer au moins 3 AINS pendant plusieurs jours pour affirmer l'inefficacité
- Antalgiques et myorelaxants en complément
- Traitements locaux :
- Infiltrations corticoïdes, synoviorthèse isotopique
- En cas d'arthrite ou d'enthésopathie rebelle au traitement général
- Mesures co-analgésiques :
- Physiothérapie
- Ergothérapie
- Appareillage
Traitements de fond
- Indication : patients de répondant pas ou partiellement aux AINS et gestes locaux
- Sulfasalazine :
- Efficace sur les arthrites périphériques
- Uvéites récidivantes ++
- Méthotrexate : formes articulaires périphériques dont rhumatisme psoriasique
- Léflunomide : rhumatisme psoriasique
- Anti-TNFα :
- Efficaces +++
- Indication :
- Spondylarthrite avérée par rhumatologue ou interniste
- Maladie active : BASDAI > 4 à au moins 2 reprises à 3 mois d'intervalle
- Maladie sévère : articulaire (coxite destructrice) ou extra-articulaire (MICI/uvéites à répétition/cardiaque)
- Malgré 3 AINS à dose maximale pendant au moins 3 mois
- Molécules : Etanercept, Infliximab, Adalimumab
- Prescription initiale hospitalière
Mesures associées
- Kinésithérapie :
- Prévention de l'ankylose rachidienne
- Travail en extension rachidienne
- Travail des amplitudes respiratoires
- ALD 27 pour spondylarthropathie sévère
Chirurgie
- Remplacement prothétique articulaire (coxite ++)
- Ostéotomie rachidienne de correction d'une cyphose dorsale majeure
Suivi
Clinique
- Evaluation régulière des différents symptômes (tous les 3 à 6 mois selon activité)
- Scores :
- BASDAI : 0 à 10, autoquestionnaire de 6 questions sur la douleur, la fatigue et le dérouillage matinal sur la semaine précédente
- BASFI : autoquestionnaire de 10 items, évaluation fonctionnelle
- Atteinte axiale : EVA rachidienne, nombre de réveils nocturnes, courbures rachidiennes, ampliation thoracique
- Atteinte articulaire périphérique : examen clinique systématique de toutes les articulaires (NAD/NAG)
- Enthésopathie : palpation des enthèses, nombre d'enthèses douloureuses
- Atteintes extra-articulaires : activité du psoriasis, de la maladie digestive, des uvéites
Paraclinique
- Surveillance du syndrome inflammatoire biologique : VS, CRP
- Radiographies :
- Tous les 2 ans
- Rachis cervical de profil, lombaire F+P, bassin de face
Pronostic
- Facteurs de mauvais pronostic :
- Coxite
- Début avant 16 ans
- Dactylite
- Syndrome inflammatoire intense
- Résistance aux AINS
- Complications :
- Amylose AA (en cas de spondylarthrite non traitée)
- Atteinte pulmonaire : dysplasie bulleuse kystique des apex, fibrose pulmonaire, syndrome restrictif
- Atteinte cardiaque : insuffisance aortique, BAV
- Atteinte osseuse : ostéoporose, risque fracturaire (surtout sur colonne bambou)
- Complications des traitements