41 : Troubles anxieux, troubles phobiques, troubles obsessionnels compulsifs, troubles conversifs, état de stress post-traumatique et troubles de l’adaptation

Objectifs

• Diagnostiquer des :
  • Manifestations d’anxiété et/ou des troubles phobiques
  • Troubles obsessionnels compulsifs
  • Troubles conversifs
  • Etats de stress post-traumatique
  • Et troubles de l’adaptation
  • Chez l’enfant, chez l’adolescent et chez l’adulte
• Apprécier leur retentissement sur la vie du sujet
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Troubles anxieux et phobiques

Trouble panique

Diagnostic

• Définition :
  • Attaques de panique récurrentes et inattendues : ≥ 4 crises en 4 semaines
  • Associées à une anxiété anticipatoire
• Lien +++ avec l'agoraphobie :
  • Après plusieurs attaques de panique, développement d'une anxiété phobique avec évitement des endroits d'où il serait difficile d'avoir un secours immédiat en cas d'attaque de panique
  • → Préciser si trouble panique avec ou sans agoraphobie
• Prévalence = 2%, ratio femme:homme 3:1, sujets jeunes +++
• Pathologies associées :
  • Agoraphobie
  • Autres troubles anxieux : TAG, phobie sociale
  • Dépression
  • Addictions : alcool et benzodiazépines à visée autothérapeutique +++
  • Suicide

Traitement

• Evolution : spontanément résolutive en quelques mois ou chronicisation
• En aigu : traitement des attaques de panique
• Traitement de fond :
  • Médicamenteux :
    • Anxiolytiques : benzodiazépines, traitement symptomatique avec risque addictif
    • Antidépresseurs au long cours : ISRS ou IRSNA +++ (Paroxétine (Deroxat) ou Venlafaxine (Effexor)), rarement tricycliques (clomipramine (Anafranil))
  • Psychothérapie : orientation cognitivo-comportementale +++ avec techniques de relaxation
  • Mesures hygiéno-diététiques :
    • Arrêt de l'alcool et du tabac
    • Diminution de la consommation de café
    • Activité physique régulière

Agoraphobie

• Définition : crainte de se retrouver dans un endroit d'où il est difficile de partir ou dans lequel on ne trouverait pas de secours en cas d'attaque de panique
• Entraîne des conduites d'évitement et des manifestations anxieuses quand la situation est affrontée
• Développement fréquent de stratégies de réassurance et d'un objet contraphobique (accompagnement par un tiers, médicament à portée)
• Epidémiologie : la plus fréquente des phobies (6%), 2 femmes pour 1 homme, adulte jeune
• Pathologies associées : trouble panique, troubles anxieux, dépression, addictions
• Traitement :
  • Médicamenteux :
    • Anxiolytiques type BZD, attention au risque addictif
    • Antidépresseur : ISRS en 1^ère intention
  • Psychothérapie : cognitive et comportementale, apprentissage des techniques de relaxation
  • Indications : psychothérapie seule peut être réalisée en première intention, sinon association des 2 modalités

Trouble anxieux généralisé

• Définition :
  • Anxiété de fond permanente, aspécifique, diffuse à type d'attente anxieuse avec appréhension
  • Importance de l'absence de stimulus anxiogène réel
  • Avec signes physiques : angoisse, agitation, irritabilité, tension musculaire...
  • Evolution ≥ 6 mois
• Epidémiologie : 5%, adolescents et adultes jeunes +++
• Pathologies associées : troubles anxieux, dépression, addictions, affections somatiques fonctionnelles (TFI, céphalées de tension)
• Traitement :
  • Mesures hygiénodiététiques : arrêt de l'alcool et du tabac, diminution du café, activité physique
  • Médicamenteux : antidépresseurs (ISRS en 1^ère intention), anxiolytiques lors des exacerbations anxieuses
  • Psychothérapie cognitivo-comportementale et techniques de relaxation

Phobies simples

• Peur intense et excessive déclenchée par la présence ou l'anticipation d'un stimulus précis
• Phobies limitées à un stimulus précis : animal, sang, injections, obscurité, avion...
• Doit perturber de manière significative les activités sociales ou professionnelles
• Apparaissent (et parfois disparaissent) souvent dans l'enfance ou l'adolescence
• Traitement : thérapies cognitives et comportementales avec exposition

Phobie sociale

• Prévalence : 7%, faible prédominance féminine, apparition à l'adolescence

Diagnostic

• Sentiment de crainte et de honte quand le sujet est exposé à l'attention d'autrui
• Induit une peur intense et incontrôlable
• Entraîne des conduites d'évitement
• Crainte de paraître ridicule ou de montrer des signes d'angoisse
• Peut être partielle (limitée à quelques situations) ou généralisée
• Doit perturber significativement le fonctionnement social
• Diagnostic différentiel avec la timidité : la phobie sociale entraîne
  • Une altération majeure de la qualité de vie
  • Des difficultés majeures pour parler de ses troubles
  • Un évitement total des situations redoutées
  • Une aggravation du trouble en cas de répétition des situations phobogènes
• Pathologies associées :
  • Conduites addictives autothérapeutiques
  • Troubles anxieux
  • Dépression
  • Personnalité évitante (± diagnostic différentiel)

Traitement

• Médicamenteux :
  • Traitement de fond : antidépresseurs, ISRS ou IRSNA
  • Traitement ponctuel par anxiolytique : BZD ++
  • Formes limitées à une anxiété de performance : traitement ponctuel par propranolol 1h avant l'exposition
• Psychothérapie cognitive et comportementale :
  • Affirmation de soi
  • Exposition in vivo
  • Restructuration cognitive (modifier les croyances d'être jugé par les autres)

Troubles obsessionnels compulsifs

Diagnostic

• Association d'une obsession (représentation psychique involontaire) et d'une compulsion (acte répétitif)
• Obsession :
  • Représentation psychique surgissant dans la pensée, incontrôlable, ressentie comme une pensée intrusive et anxiogène
  • Patient a conscience du caractère absurde de la pensée
  • 3 types :
    • Idéatives : rumination, intrusion dans la pensée d'un mot, d'une idée ou d'une image
    • Phobiques : crainte obsédante centrée sur un objet type saleté, pollution, maladie...
    • Impulsives : crainte d'être amené à effectuer un acte incongru qui n'est en fait jamais réalisé
• Compulsion :
  • Acte répétitif à but anxiolytique que le patient se sent contraint de réaliser, reconnaît le caractère absurde, souvent rituel ++
    • Compulsions mentales : pensée ou acte mental ritualisé (réciter une liste de mot, calcul précis)
    • Compulsions extériorisées : acte ritualisé (lavage, vérifications, agencement d'objets)
• Handicap découle de la chronophagie et du retentissement social
• Pathologies associées :
  • Maladie de Gilles de la Tourette
  • Dépression ou dysthymie (60%)
  • Troubles anxieux
  • Conduites addictives
  • TCA

Traitement

• Médicamenteux : antidépresseurs (IRS +++) à posologies élevées, efficaces au bout de 8 à 12 semaines
• Psychothérapie cognitivo-comportementale : techniques d'exposition avec prévention de la réponse rituelle

Etats de stress

Etat de stress aigu

Diagnostic

• Etat d'anxiété apparaissant dans le mois suivant un traumatisme psychique et qui dure 2 à 28 jours
• Symptômes :
  • Symptômes dissociatifs : déréalisation, dépersonnalisation, aréactivité émotionnelle, amnésie dissociative sur des éléments précis de l'événement
  • Syndrome de répétition
  • Conduites d'évitement
  • Symptomes anxieux : irritabilité, troubles de la concentration, agitation, hypervigilance, troubles du sommeil

Prise en charge

• Pas de traitement consensuel...
• Interventions immédiates en cas de catastrophe (CUMP : Cellules d'Urgence Médico-Psychologiques) :
  • Accueil, écoute empathique
  • Objectif de repérer les sujets nécessitant une prise en charge immédiate
• Techniques de debriefing 24 à 72 heures après un traumatisme collectif : utile mais ne prévient pas le PTSD

Etat de stress post-traumatique

• = PTSD : Post-Traumatic Stress Disorder

Epidémiologie

• Incidence après une catastrophe dépend du type de traumatisme
• 50% de PTSD après un viol
• Facteurs de risque : sexe féminin, antécédent de trouble anxieux ou dépressif, contexte et nature de l'événement

Diagnostic

• Définition : ≥ 28 jours après un événement traumatisant, symptômes anxieux et dépressifs durant plus d'un mois avec retentissement social, affectif ou professionnel
• Clinique :
  • Syndrome de répétition : reviviscences émotionnelles, ruminations
  • Conduites d'évitement
  • Hypertonie végétative (ou hypervigilance anxieuse) : état d'alerte permanent, réactions intenses au moindre stimulus, irritabilité, troubles du sommeil
  • Emoussement affectif
• Pathologies associées à rechercher :
  • Dépression (50% des PTSD), sentiment de culpabilité d'avoir survécu à un événement où d'autres ont trouvé la mort
  • Conduites addictives
  • Troubles anxieux : anxiété généralisée, troubles phobiques

Traitement

• Médicamenteux :
  • Antidépresseurs (ISRS ou IRSNA) permettant une réduction de l'intensité des symptômes
  • Eviter les benzodiazépines car risque de dépendance
• Psychothérapie cognitivo-comportementale : restructuration des cognitions erronées, techniques d'expositions

Troubles de l'adaptation

Diagnostic

• Symptômes émotionnels et comportementaux (anxio-dépressifs) apparaissant en réaction à un facteur de stress avec altération significative du fonctionnement social ou professionnel
• Durée : doit être < 6 mois après disparition du facteur
• Facteurs imputables : maladie sévère, licenciement, difficultés professionnelles, divorce, retraite... Parfois événements a priori non-traumatisants
• Clinique :
  • Humeur triste, ruminations anxieuses
  • Pessimisme, découragement
  • Irritabilité, difficultés de concentration, baisse de l'efficience professionnelle
  • Symptômes somatiques fonctionnels (céphalées, myalgies, insomnie...)
• Diagnostics différentiels :
  • Etat de stress aigu et PTSD : reviviscences, évitement
  • Deuil pathologique : pas de trouble de l'adaptation si en réaction à un deuil

Traitement

• Médicamenteux :
  • Symptomatique de courte durée : benzodiazépines
  • Antidépresseur (ISRS) si prédominance des symptômes dépressifs
• Psychothérapie : thérapie cognitivo-comportementale ou psychanalytique