45 : Addiction et conduites dopantes

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Objectifs

Titre complet : 45 - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.

  • Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activités sportives intensives …)
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours
  • Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue

Définitions

  • Critères d'abus et de dépendance sont les mêmes qu'importe la substance

Abus de substance

  • Utilisation inadéquate d'une substance entraînant une altération significative du fonctionnement ou une souffrance
  • Au moins une manifestation dans les 12 mois parmi :
    • Incapacité de remplir des obligations majeures : travail, école, intendance de domicile
    • Utilisation répétée de la substance dans des circonstances où cela peut être physiquement dangereux
    • Problèmes judiciaires secondaires
    • Problèmes interpersonnels ou sociaux persistants secondaires ou exacerbés à/par la consommation

Dépendance

  • Altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative
  • Au moins 3 manifestations dans les 12 mois parmi :
    • Tolérance : besoin de quantités croissantes pour atteindre un effet donné
    • Sevrage : manifestations de syndrome de sevrage à l'arrêt d'une consommation régulière
    • Prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue
    • Efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance
    • Importance du temps passé à l'utilisation
    • Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées pour l'utilisation
    • Utilisation de la substance poursuivie malgré un problème psychologique ou physique persistant
    • Présence de craving
  • Devant une dépendance identifiée, rechercher systématiquement une poly-addiciton

Alcool

  • 3ème cause de mortalité en France, 20% de consommateurs quotidiens

Diagnostic

Dépistage

  • Systématique
  • Evaluer la fréquence, la quantité et la notion de perte de contrôle
    • 1 verre standard = 10 g d'alcool, consommation = degré d'alcool x volume (L) x 8
    • Seuils de consommation excessive : 40 g/j chez l'homme, 30 g/j chez la femme
  • Questionnaire DETA pour le dépistage (mésusage si ≥ 2 oui) :
    • Patient a-t-il déjà ressenti le besoin de Diminuer sa consommation ?
    • L'Entourage a-t-il déjà fait des remarques sur la consommation d'alcool ?
    • Le patient a-t-il déjà eu l'impression de boire Trop ?
    • Le patient a-t-il déjà eu besoin d'Alcool dès le matin ?
  • Stigmates biologiques : ↑ γGT, ↑ VGM

Intoxication éthylique aiguë

  • Ivresse simple : euphorie, désinhibition, logorrhée, agressivité, incoordination motrice, troubles de l'équilibre, dysarthrie
  • Ivresse pathologique de trois types :
    • Excitomotrice : comportements impulsif, agressif, destructeur marqués
    • Délirante : délire interprétatif (persécution ++) ou hallucinatoire
    • Convulsivante
  • Coma éthylique :
    • Alcoolémie > 3 g/L en général
    • Coma calme, hypotonique, pas de signe de focalisation (sinon rechercher un traumatisme crânien)
    • Mydriase bilatérale, hypothermie
    • Bradycardie, hypotension
    • Rechercher une hypoglycémie associée

Complications chroniques

  • Neurologiques :
    • Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
      • Due à une carence en vitamine B1
      • Triade diagnostique : syndrome confusionnel, syndrome cérébelleux (statique et locomoteur ++), troubles oculomoteurs (nystagmus, POM)
    • Syndrome de Korsakoff : séquelle évolutive de Gayet-Wernicke avec anosognosie, fabulations, fausses reconnaissances, amnésie antérograde
    • Epilepsie de 3 types :
      • Crise convulsive sur intoxication aiguë
      • Crise sur sevrage
      • Epilepsie alcoolique : CC généralisées chez un alcoolique chronique en dehors d'une intoxication aiguë ou d'un sevrage
    • Polyneuropathie périphérique
    • NORB
    • Démence, atrophie cérébelleuse, myélinolyse centropontine, encéphalopathie de Marchiafava-Bignami
  • Hépato-gastro-entérologiques :
  • Oncologiques :
    • Cancer des VADS
    • Carcinome épidermoïde de l’œsophage
    • Cancer pancréatique
  • Hématologiques : anémie, macrocytose, thrombopénie, troubles de la coagulation (secondaires à l'insuffisance hépatocellulaire)
  • Génitales : baisse de la libido, impuissance, féminisation, aménorrhée
  • Obstétricales : syndrome d'alcoolisation fœtale
  • Autres : HTA, cardiomyopathie, pneumopathies, tuberculose, rosacée, rhinophyma, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, diabète, dénutrition

Sevrage

  • Syndrome de sevrage :
    • Quelques heures après un sevrage brutal chez un alcoolique chronique
    • Hyperactivité neurovégétative, anxiété, irritabilité, insomnie, tremblements, tachycardie, sueurs, nausées
    • Evolution : régression si traitement, sinon risque de Delirium tremens
  • Delirium tremens :
    • Apparition brutale 48h après le sevrage
    • Signes généraux : tachycardie, hypotension, hyperthermie, sueurs profuses, déshydratation
    • Etat confuso-onirique : DTS, inversion du rythme nycthéméral, troubles du comportement, agitation
    • Délire : hallucinations visuelles avec zoopsies, thèmes de persécution, note onirique
  • Crises convulsives généralisées tonico-cloniques
  • Hallucinose des buveurs : hallucinations auditives à thématique persécutive avec anxiété mais sans confusion

Prise en charge

En aigu

Intoxication éthylique aiguë

  • Ivresse simple :
    • Examen clinique complet
    • Rechercher et traiter une hypoglycémie associée
    • Repos au calme, hydratation per os
  • Ivresse pathologique :
    • Hospitalisation en urgence, examen clinique avec recherche de complications neurologiques
    • Rechercher et traiter une hypoglycémie associée
    • Prise en charge de l'agitation : neuroleptique sédatif (loxapine (Loxapac)), contention physique si besoin
    • Prévention du DT : benzodiazépines + vitamines B1, B6, PP
  • Coma éthylique :
    • Urgence, hospitalisation en réanimation, examen neurologique à la recherche de signes de focalisation
    • Rechercher et corriger une hypoglycémie
    • Vitaminothérapie B1 B6 PP, scope, surveillance, réchauffement si besoin...
  • A l'issue de la prise en charge, identifier les patients dépendants, rechercher les complications de l'alcoolisme, rechercher des problèmes sociaux et proposer un suivi addictologique

Sevrage

  • Syndrome de sevrage :
    • Hospitalisation
    • Hydratation, vitamines B1 B6 PP, benzodiazépines, rechercher un facteur déclenchant
  • Delirium tremens :
    • Hospitalisation au calme, chambre éclairée, éviter la contention
    • Prévention du risque suicidaire
    • Hydratation, vitaminothérapie, benzodiazépines : diazépam ou oxazépam si insuffisance hépatique
    • Neuroleptique sédatif (loxapine) si agitation
    • Rechercher et traiter un facteur déclenchant

Cure de sevrage

  • Chez un patient motivé après évaluation par un entretien motivationnel :
    • Pré-contemplation : alcool n'est pas un problème
    • Contemplation : problème reconnu mais pas de sevrage envisagé
    • Préparation : au sevrage
    • Action
    • Maintien
  • 2 types de cures :
    • Sevrage ambulatoire
    • Sevrage hospitalier obligatoire en cas de :
      • ATCD de sevrage compliqué
      • Poly-addictions
      • Comorbidité somatique ou psychiatrique
      • Difficultés de surveillance à domicile
  • Modalités :
    • Hydratation : 3 L/j per os si possible
    • Vitaminothérapie B1 B6 PP
    • Benzodiazépines per os si possible : diazépam ou oxazépam en cas d'insuffisance hépatocellulaire
    • Psychothérapie de soutien

Prise en charge au long cours

  • But = maintien d'abstinence totale et prolongée si possible
  • Pan médical :
    • Molécules diminuant l'appétence pour l'alcool : Acomprosate (Aotal) et Naltrexone (Revia, contre-indiqué en cas d'addiction aux opiacés)
    • Médicaments antabuse très peu utilisés : disulfirame (Espéral)
  • Pan psychologique :
    • Psychothérapie de soutien
    • Psychothérapie cognitivo-comportementale
    • Parfois psychanalyse ou thérapie familiale
  • Pan social :
    • Réinsertion sociale et professionnelle
    • Associations de patients
    • Foyers de réinsertion

Tabac

  • Prévalence d'environ 25%, 60000 morts/an en France
  • Quantification en paquets/j * années de consommation

Diagnostic

Dépistage

  • Addiction au tabac à rechercher et à évaluer à chaque consultation
  • Test de Fagerström
  • Dosage du monoxyde de carbone dans l'air expiré, reflet de la consommation très récente (rôle de renforcement positif)

Sevrage

  • Irritabilité, agressivité, agitation, anxiété
  • Difficultés de concentration, diminution des performances intellectuelles, troubles du sommeil
  • Humeur dépressive
  • Augmentation de l'appétit
  • Cravings
  • Augmentation rapide en quelques jours, résolution spontanée en quelques semaines

Complications

  • Oncologiques : cancer bronchopulmonaire, cancer des VADS, cancer de la vessie
  • Respiratoires : bronchite chronique, emphysème, BPCO, insuffisance respiratoire chronique
  • Cardiovasculaires : HTA, AOMI, SCA
  • Dermatologiques : sécheresse de la peau, vieillissement précoce, coloration des ongles
  • Gynéco-obstétricales : infertilité, GEU, avortements spontanés, RCIU, MFIU, placenta praevia

Prise en charge

  • A proposer systématiquement

Traitement substitutif nicotinique

  • Apport quotidien de nicotine pendant plusieurs semaines pour diminuer le syndrome de sevrage
  • Posologie fonction des quantités fumées habituellement :
    • Sous-dosage : réapparition du syndrome de sevrage
    • Surdosage : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, palpitations, insomnie
  • Galénique :
    • Patch transdermique
    • Gommes : mâcher une fois puis garder contre la joue plusieurs minutes
    • Inhalateurs
    • Associations possibles et souvent nécessaires

Traitements médicamenteux

  • Bupropion (Zyban) : amphétamine diminuant l'envie de consommer
    • Contre-indications : troubles convulsifs, tumeur cérébrale, trouble bipolaie, TCA, période de sevrage en alcool ou BZD, insuffisance hépatocellulaire sévère
    • Prescription maximale : 9 semaines
    • Effets indésirables : insomnie, crises convulsives, usage détourné
  • Varénicline (Champix) :
    • Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
    • Diminue les symptômes de sevrage et la sensation de plaisir lors de la consommation
    • Patient fixe une date pour arrêter de fumer, varénicline débutée 2 semaines avant
    • Durée : 12 semaines
    • Effets indésirables : apparition ou aggravation d'un syndrome dépressif avec idées suicidaires et tentatives de suicide => 2ème intention

Psychothérapie

  • Comportementale et cognitive
  • Maintien de la motivation, élaboration de stratégies concrètes pour le maintien de l'abstinence

Cannabis

  • Principe actif = tétrahydrocannabinol issu du chanvre indien
  • Substance illicite la plus consommée en France
  • Fréquemment associé au tabac

Clinique

Intoxication aiguë

  • = Ivresse cannabinique
  • Début quelques minutes après la prise, persistance quelques heures
  • Euphorie, sensation de bien-être, accès de rire
  • Impression de perceptions sensorielles accrues
  • Perturbations cognitives, défauts d'appréciation temporo-spatiale
  • Dissociation idéique, hallucinations
  • Sensation de calme, endormissement
  • Hyperhémie conjonctivale

Consommation chronique

  • Altération des performances scolaires
  • Troubles cognitifs : mémoire à court terme, de travail, et capacités attentionnelles
  • Syndrome amotivationnel :
    • Asthénie
    • Fonctionnement intellectuel altéré, troubles de la concentration, pauvreté idéatoire
    • Désinvestissement affectif et relationnel, marginalisation, désinsertion, échec scolaire et professionnel
    • Clinophilie, incurie, dénutrition
    • Disparaît plusieurs mois après l'arrêt de consommation
  • Complications somatiques :
    • Irritation conjonctivale chronique
    • Troubles du sommeil
    • Toux, céphalées
    • Complications de la consommation tabagique associée

Syndrome de sevrage

  • Signes inconstants apparaissant quelques heures après l'arrêt de la consommation et pouvant persister plusieurs semaines
  • Agitation, anxiété, irritabilité
  • Sueurs, tremblements
  • Diarrhée
  • Insomnie

Complications psychiatriques

Troubles induits par le cannabis

  • Troubles anxieux : attaque de panique (bad trip), symptômes de dépersonnalisation isolés
  • Etat délirant aigu : sujet indemne de trouble, BDA avec troubles du comportement, résolutif en quelques semaines, récidivant en cas de nouvelle consommation
  • Poly-addictions : tabac, parfois mode d'entrée dans d'autres consommations (ex : opiacés)

Troubles aggravés par le cannabis

  • Schizophrénie :
    • Association épidémiologique forte
    • Mais le cannabis n'est pas une cause de schizophrénie, peut précipiter l'entrée dans la maladie chez des sujets prédisposés
    • Ou aggraver les symptômes chez un schizophrène connu
  • Troubles de l'humeur :
    • Association importante entre trouble bipolaire et cannabis
    • Risque important de passage à l'acte suicidaire en cas de consommation de cannabis chez les patients atteints d'épisode dépressif majeur
  • Troubles anxieux : consommation à visée auto-thérapeutique

Prise en charge

  • Adaptée à la motivation
  • Relation thérapeutique de qualité
  • Interventions thérapeutiques brèves : psychothérapies cognitivo-comportementales
  • Soutien familial chez les adolescents
  • Traitement médicamenteux symptomatique du syndrome de sevrage
  • Prise en charge de troubles psychiatriques associés

Opiacés

  • Héroïne
  • Morphine
  • Dérivés morphiniques : codéine, buprénorphine

Clinique

  • Flash (immédiat) : euphorie, plaisir intense
  • Effets à court terme : bien-être profond, impression d'aisance intellectuelle
  • Imprégnation chronique : troubles du comportement, agitation psychomotrice, syndrome déficitaire (apragmatisme, émoussement affectif), traces d'injection, lésions de grattage
  • Sevrage (6 à 10 heures après dernière prise) :
    • Anxiété, irritabilité, insomnie
    • Sueurs, catarrhe oculo-nasal
    • Bâillements
    • Mydriase
    • Myalgies intenses, crampes musculaires et abdominales
    • Nausées et vomissements, diarrhée, risque de déshydratation
    • Tachycardie, HTA
    • Cède spontanément en 5 à 7 jours
    • Très intense → sevrage sans substitution très difficile
  • Overdose :
    • Dépression respiratoire
    • Collapsus cardiovasculaire
    • Œdème pulmonaire
    • Coma en myosis serré bilatéral

Complications

  • Infectieuses : HIV, HCV, endocardite, pneumopathies à staphylocoque
  • Gynéco-obstétricales : aménorrhée, fausses couches, RCIU, accouchement prématuré, syndrome de sevrage du nouveau-né
  • Psychiatriques : poly-addictions, troubles de la personnalité (antisociale et borderline souvent associées), troubles de l'humeur, troubles anxieux
  • Sociales : précarité, désinsertion, délinquance

Prise en charge

Overdose

  • Naloxone (Narcan) : test diagnostique et thérapeutique (augmentation du diamètre pupillaire +++)
  • Réanimation médicale...

Sevrage

  • 2 types :
    • Ambulatoire : en CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie)
    • Hospitalier : si échec de sevrage ambulatoire, précarité sociale ou comorbidités somatiques ou psychiatriques importantes
  • Traitement symptomatique :
    • Antalgiques non-morphiniques et spasmolytique type phloroglucinol (Spasfon)
    • Anxiolytique sédatif : neuroleptique sédatif (cyamémazine (Tercian)) +++, éviter les BZD (addictogènes)
    • Antihypertenseur central : clonidine (Catapressan), diminue l'hyperactivité α2-adrénergique bon contrôle des symptômes mais surveillance stricte de la pression artérielle

Traitements substitutifs des opiacés

  • Agonistes partiels des récepteurs opioïdes de demi-vie longue
  • But : empêcher l'apparition des symptômes de sevrage sans provoquer d'effet shoot
  • 2 molécules :
Méthadone Buprénorphine haute dose
(BHD, Subutex)
Prescription Prescription initiale hospitalière/en CSAPA Par tout médecin
Modalités de
prescription 		Ordonnance sécurisée
Pour 14 jours
Délivrance pour 1 à 7 jours 		Ordonnance sécurisée
Pour 28 jours
Délivrance pour 7 jours
Pharmacocinétique Variable +++
=> Dosages plasmatiques 		Peu de variations
Interactions Dépresseurs du SNC
=> Risque de répression respi 		Avec les benzodiazépines
=> Risque létal
Usage détourné Risque faible Fréquent
Risque de surdosage ++ Non sauf association BZD
Administration 1/jour per os 1/jour en sublingual
  • Mise en place dès l'apparition des premiers signes de sevrage
  • Vérifier la véracité de la consommation par recherche de dérivés opioïdes dans les urines
  • Définir les objectifs préalablement avec le patient
  • Arrêt du traitement : à la demande du patient, par diminution lente et progessive

Au long cours

  • Prise en charge sociale
  • Psychothérapie
  • Suivi somatique : du TSO, des complications

Cocaïne

  • En snif, par injection, ou fumé (crack)
  • Milieux socio-économiques aisés, jeunes adultes

Clinique

  • Effets psychiques :
    • Sensation de plaisir intense, euphorie
    • Disparition de la sensation de fatigue, impression d'augmentation des facultés cognitives
  • Effets somatiques :
    • Tachycardie, HTA, tachypnée, hyperthermie
    • Insomnie, diminution de l'appétit
  • Dépendance : substance pour laquelle le craving est le plus important

Complications

  • Somatiques :
    • Sniff → traumatismes de la muqueuse nasale, infections ORL, transmission virale (HIV, HBV, HCV)
    • Shoot → transmission virale (HIV, HBV, HCV), endocardite, infections cutanées ou sous-cutanées
    • Toxicité du produit :
      • Cardiovasculaire : HTA, angor, SCA spastique, AVC
      • Neurologiques : épilepsie, acouphènes
      • Gynéco-obstétriques : prééclampsie, HRP, avortements spontanés, malformations, intoxication du nourrisson par l'allaitement
      • Troubles de la libido, dénutrition, amaigrissement
  • Psychiatriques :
    • Episode psychotique aigu = pharmacopsychose
    • Troubles du comportement (agitation, auto-/hétéro-agressivité)
    • Attaque de panique
    • Syndrome dépressif
  • Socioprofessionnelles : perte d'emploi, endettement, désinsertion

Autres

Hallucinogènes

  • = Psychodysleptiques
  • Distorsion de l'état de conscience, altération de l'activité intellectuelle, possibles hallucinations
  • Chef de file : LSD (acide lysergique diéthylamide), per os, consommation festive en général
  • Clinique :
    • Distorsions sensorielles : intensification des couleurs, des sons, déformations géométriques...
    • Modifications de l'humeur, troubles du comportement voire dépersonnalisation
    • Bad trip : distorsions sensorielles anxiogènes, angoisse massive (risque de raptus anxieux), auto-/hétéro-agressivité
    • Tachycardie, HTA, nausées, vomissements

Amphétamines

  • = Psychoanaleptiques
  • Chef de file : ecstasy (MDMA)
  • Clinique :
    • Sensation de bien-être, euphorie, désinhibition, hypervigilance
    • Phase de dépression (descente) : anxiété, asthénie, dysphorie
    • Tachycardie, HTA, hyperthermie, myoclonies
  • A long terme, risque de syndrome délirant à thématique persécutive sur un mécanisme interprétatif avec risque hétéro-agressif

Jeu pathologique

  • Diagnostic = pratique inadaptée et répétée du jeu avec au moins 5 manifestations parmi :
    • Préoccupation par le jeu
    • Besoin de jouer des sommes d'argent croissantes
    • Efforts répétés infructueux pour contrôler le jeu
    • Agitation/irritabilité lors des tentatives d'arrêt
    • Joue pour échapper aux difficultés ou soulager une humeur dysphorique
    • Retourne jouer après avoir perdu de l'argent sans recouvrer ses pertes
    • Ment à son entourage pour dissimuler l'ampleur de ses habitudes de jeu
    • Commet des actes illégaux pour financer le jeu
    • Met en péril une relation affective importante, un emploi ou des possibilité de carrière à cause du jeu
    • Compte sur les autres pour obtenir de l'argent et se sortir des situations financières désespérées dues au jeu
  • Comorbidités : alcoolodépendance, tentatives de suicide
  • Prise en charge :
    • Des comorbidités
    • Mesures médico-légales (sauvegarde de justice, etc.)
    • Psychothérapie, groupe d'entraide

Activités sportives intensives

  • Absence de critères diagnostiques consensuels
  • Pratique répétée d'une activité sportive stéréotypée et surinvestie
  • Besoin irrépressible d'activité physique
  • Symptômes de sevrage type anxiété/irritabilité/tristesse à l'arrêt
  • Association +++ aux TCA
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