234 : Diverticulose colique et sigmoïdite
De Wiki ECN
(Redirigé depuis Sigmoïdite)
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Physiopathologie
- Diverticules coliques : hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire
- Diverticulose : état asymptomatique caractérisé par la présence de diverticules
- Diverticulite sigmoïdienne (ou sigmoïdite) : inflammation d'un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens
- Epidémiologie :
- Surtout dans les pays développés avec un mode de vie occidental
- Augmentation de la fréquence avec l'âge
- Favorisée par l'hyperpression colique et la pauvreté du bol fécal en fibres
Diverticulite
Diverticulite simple
Diagnostic
- Signes fonctionnels :
- Douleurs abdominales localisées en FIG
- Troubles du transit (constipation ++)
- Fièvre
- Examen physique :
- Défense en FIG
- Recherche d'un signe de Blumberg en FIG (irritation péritonéale)
- Syndrome inflammatoire biologique
- TDM abdomino-pelvienne en urgence :
- Confirmation du diagnostic
- Recherche de diagnostics différentiels
- Recherche de complication : perforation, abcès
- Signes évocateurs : infiltration péri-colique, présence locale de diverticules, flou de la graisse périsigmoïdienne, épaississement du sigmoïde
- Contre-indication au lavement baryté et à la coloscopie
Prise en charge
- Critères d'hospitalisation :
- Signes d'irritation péritonéale
- Impossibilité de maintenir une hydratation orale
- Pas d'amélioration après 48-72 h de traitement ambulatoire
- Surveillance ambulatoire impossible
- Terrain fragile
- Présence de complication en TDM
- Antibiothérapie active sur les entérobactéries aérobies et anaérobies :
- En ambulatoire : Amoxiclav 10 jours (si allergie : fluoroquinolone + imidazolé) per os avec surveillance de l'efficacité
- En hospitalisation : Amoxiclav ou C3G + imidazolé 10 jours IV avec relais per os selon le même schéma qu'en ambulatoire
- Régime sans résidu (épargne colique)
Diverticulite compliquée
Abcès et péritonites
- Gravité : classification de Hinchey basée sur la TDM :
- Stade I : phlegmon ou abcès péricolique
- Stade II : abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal
- Stade III : péritonite généralisée purulente
- Stade IV : péritonite stercorale
- Prise en charge :
- Abcès de petite taille non-drainable : antibiothérapie IV
- Abcès > 5 cm ou échec du traitement antibiotique : drainage radiologique
- Impossibilité ou échec du drainage : résection-anastomose protégée d'une stomie d'amont avec sigmoïdectomie élective à froid
- Péritonite (III ou IV) : résection sigmoïdienne (Hartmann ++)
Fistules
- 10% des poussées de diverticulite
- Les plus fréquentes : vessie chez l'homme, vagin chez la femme hystérectomisée
- Signes fonctionnels urinaires au décours de l'accès de diverticulite : pollakiurie, pneumaturie, fécalurie
- Ou infections urinaires polymicrobiennes récidivantes
- TDM : air dans la vessie
- Prise en charge : résection-anastomose en un temps
Sténoses
- Sténoses inflammatoires asymptomatiques lors des poussées : régression sous ATB
- Sténoses symptomatiques (subocclusion) pseudo-tumorales :
- TDM : sténose centrée, progressive, à bords réguliers
- Non-franchissable en coloscopie
- Traitement chirurgical
- Sténoses à distance de poussées itératives :
- Episodes sub-occlusifs puis occlusion complète
- Diagnostic différentiel : CCR en occlusion
- Traitement chirurgical
Prévention des récidives
- Modifications de régime inutiles
- Eviter l'utilisation de corticoïdes et d'AINS
- Chirurgie prophylactique après une poussée non-compliquée :
- Jamais après un épisode unique non-compliqué
- Discutée au cas par cas après 2 poussées, surtout avant 50 ans (risque de récidive important)
- Sigmoïdectomie élective prophylactique sous laparoscopie emportant la charnière rectosigmoïdienne
- Au moins 2 mois après l'épisode aigu
- Coloscopie préalable si âge > 50 ans
Hémorragies
- Hémorragie brutale par érosion d'artérioles du diverticule
- 1/3 des rectorragies soudaines
- Cèdent spontanément la plupart du temps
- Risque faible de récidive après un premier épisode
- 50% de récidive après 2 épisodes → chirurgie prophylactique
- Colectomie segmentaire après localisation précise de l'origine du saignement
- En l'absence d'origine précise, colectomie totale à l'aveugle
- Si hémorragie basse mal tolérée ou abondante :
- Endoscopie digestive haute en urgence
- Anuscopie pour éliminer une cause basse évidente
- Transfusion si besoin
- Si hémodynamique conservée et besoins transfusionnels faibles : coloscopie totale après préparation pour identification du siège et de la cause et geste d'hémostase si saignement actif
- Si instabilité hémodynamique ou dépendance transfusionnelle : hémostase endoscopique en urgence ou embolisation radiologique
- Eviter la chirurgie en urgence sauf inefficacité des autres traitements