Sommaire

Objectifs

Diverticules coliques : hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire
Diverticulose : état asymptomatique caractérisé par la présence de diverticules
Diverticulite sigmoïdienne (ou sigmoïdite) : inflammation d'un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens
Epidémiologie :
- Surtout dans les pays développés avec un mode de vie occidental
- Augmentation de la fréquence avec l'âge
Favorisée par l'hyperpression colique et la pauvreté du bol fécal en fibres

Signes fonctionnels :
- Douleurs abdominales localisées en FIG
- Troubles du transit (constipation ++)
- Fièvre
Examen physique :
- Défense en FIG
- Recherche d'un signe de Blumberg en FIG (irritation péritonéale)
Syndrome inflammatoire biologique
TDM abdomino-pelvienne en urgence :
- Confirmation du diagnostic
- Recherche de diagnostics différentiels
- Recherche de complication : perforation, abcès
- Signes évocateurs : infiltration péri-colique, présence locale de diverticules, flou de la graisse périsigmoïdienne, épaississement du sigmoïde
Contre-indication au lavement baryté et à la coloscopie

Critères d'hospitalisation :
- Signes d'irritation péritonéale
- Impossibilité de maintenir une hydratation orale
- Pas d'amélioration après 48-72 h de traitement ambulatoire
- Surveillance ambulatoire impossible
- Terrain fragile
- Présence de complication en TDM
Antibiothérapie active sur les entérobactéries aérobies et anaérobies :
- En ambulatoire : Amoxiclav 10 jours (si allergie : fluoroquinolone + imidazolé) per os avec surveillance de l'efficacité
- En hospitalisation : Amoxiclav ou C3G + imidazolé 10 jours IV avec relais per os selon le même schéma qu'en ambulatoire
Régime sans résidu (épargne colique)

Gravité : classification de Hinchey basée sur la TDM :
- Stade I : phlegmon ou abcès péricolique
- Stade II : abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal
- Stade III : péritonite généralisée purulente
- Stade IV : péritonite stercorale
Prise en charge :
- Abcès de petite taille non-drainable : antibiothérapie IV
- Abcès > 5 cm ou échec du traitement antibiotique : drainage radiologique
- Impossibilité ou échec du drainage : résection-anastomose protégée d'une stomie d'amont avec sigmoïdectomie élective à froid
- Péritonite (III ou IV) : résection sigmoïdienne (Hartmann ++)

10% des poussées de diverticulite
Les plus fréquentes : vessie chez l'homme, vagin chez la femme hystérectomisée
Signes fonctionnels urinaires au décours de l'accès de diverticulite : pollakiurie, pneumaturie, fécalurie
Ou infections urinaires polymicrobiennes récidivantes
TDM : air dans la vessie
Prise en charge : résection-anastomose en un temps

Sténoses inflammatoires asymptomatiques lors des poussées : régression sous ATB
Sténoses symptomatiques (subocclusion) pseudo-tumorales :
- TDM : sténose centrée, progressive, à bords réguliers
- Non-franchissable en coloscopie
- Traitement chirurgical
Sténoses à distance de poussées itératives :
- Episodes sub-occlusifs puis occlusion complète
- Diagnostic différentiel : CCR en occlusion
- Traitement chirurgical

Hémorragie brutale par érosion d'artérioles du diverticule
1/3 des rectorragies soudaines
Cèdent spontanément la plupart du temps
Risque faible de récidive après un premier épisode
50% de récidive après 2 épisodes → chirurgie prophylactique
- Colectomie segmentaire après localisation précise de l'origine du saignement
- En l'absence d'origine précise, colectomie totale à l'aveugle
Si hémorragie basse mal tolérée ou abondante :
- Endoscopie digestive haute en urgence
- Anuscopie pour éliminer une cause basse évidente
- Transfusion si besoin
- Si hémodynamique conservée et besoins transfusionnels faibles : coloscopie totale après préparation pour identification du siège et de la cause et geste d'hémostase si saignement actif
- Si instabilité hémodynamique ou dépendance transfusionnelle : hémostase endoscopique en urgence ou embolisation radiologique
- Eviter la chirurgie en urgence sauf inefficacité des autres traitements