96 : Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Méningite infectieuse
- Fréquence = virale, gravité = bactérienne
Diagnostic
Clinique
- Forme typique :
- Début brutal
- Syndrome infectieux, fièvre, frissons
- Syndrome méningé : céphalées, phono-photophobie, vomissements, raideur méningée, signes de Kernig et Brudzinski
- ± Purpura = signe de gravité (suspicion d'infection invasive à méningocoque)
- Forme en 2 temps : tableau initial miment une virose
- Nourrisson :
- Fièvre ou hypothermie
- Troubles du comportement : agitation, somnolence
- Refus d'alimentation
- Fixité du regard
- Hypotonie surtout axiale
- Convulsions (tardives)
- Formes frustes atténuées par une ATB
- Formes bâtardes en imposant pour d'autres pathologique
Paraclinique
- Ponction lombaire :
- En urgence sauf si :
- Anomalie de l'hémostase : connue, traitement anticoagulant, suspicion clinique
- Instabilité hémodynamique
- Risque d'engagement cérébral : signes de focalisation, GCS ≤ 11, épilepsie focale → TDM cérébrale avant PL
- Examen macroscopique
- Etude cytologique
- Biochimie : glucose, protéines, lactates
- Microbiologie : examen direct, culture, PCR virales (entérovirus et HSV) et bactériennes
- Si contexte particulier : recherche de HIV, cryptococoque, BK
- Résultats :
- En urgence sauf si :
Interprétation | Cellularité | Glycorachie |
---|---|---|
Normale | < 5/mm3 Globules rouges < 5/mm3 |
2/3 de la glycémie |
Méningite bactérienne | > 5 /mm3 Polynucléaires ≥ 50% |
Glycorachie/glycémie < 0,5 |
Tuberculose, listériose | > 5/mm3 Lymphocytes ≥ 50% |
Glycorachie/glycémie < 0,5 |
Méningite virale ou méningo-encéphalite |
> 5/mm3 Lymphocytes ≥ 50% |
Glycorache/glycémie ≥ 0,5 |
- Hémocultures si possible avant toute antibiothérapie
- Culture de biopsie cutanée si purpura
- Procalcitonine
- Biochimie conventionnelle à la recherche de défaillances associées
Etiologique
Méningite bactérienne
- De façon générale : sepsis marqué, signes de gravité, obnubilation
- Méningite à pneumocoque :
- La plus fréquente, 25% de mortalité
- Facteurs favorisants : brèche ostéoméningée, infection ORL, immunodépression, éthylisme, splénectomie, drépanocytose, âge avancé, déficits immunitaires
- Tableau franc et brutal
- Purpura rare
- Diplocoque Gram + au direct
- Méningocoque :
- 2ème cause bactérienne, 10% de mortalité
- Terrain : enfant, adolescent, contage, séjour en zone d'endémie, déficit immunitaire
- Tableau franc, purpura pouvant être limité ou purpura fulminans
- Diplocoque Gram -
- Méningite à Listeria monocytogenes :
- Terrain : immunodépression (corticothérapie +++), alcoolisme, âge > 60 ans
- Début progressif, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, cervelet) voire méningo-encéphalite
- Méningite à H. influenzae :
- Rare depuis la vaccination
- Facteurs de risque : brèche ostéoméningée, neurochirurgie, otite, sinusite
- Streptocoque groupe B :
- Nouveau-né +++ par transmission périnatale
- FdR : accouchement < 37 SA, absence de dépistage/prophylaxie, RPM
- Méningite tuberculeuse :
- Terrain : immunodépression (HIV, anti-TNFα), sujet âgé, zone d'endémie
- Début progressif, hyponatrémie, hypoglycorachie, méningo-encéphalite fréquente
Méningite virale
- HSV :
- Méningite bénigne isolée associée à une récurrence génitale
- Méningo-encéphalite grave
- HIV :
- Primo-infection +++
- Dépistage en cas de méningite d'étiologie inconnue
- Entérovirus :
- Cas sporadiques
- Parfois prodromes digestifs
- Bénignes, spontanément résolutive
Prise en charge
Urgence immédiate
Antibiothérapie précoce
- Purpura fulminans :
- Tout patient avec purpura fébrile dont ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique > 3 mm
- → Ceftriaxone IV immédiate (à défaut, IM)
- Prise en charge hospitalière impossible dans les 90 minutes
- Contre-indication à la ponction lombaire
Critères d'hospitalisation en réanimation
- Purpura extensif
- GCS ≤ 8
- Signes neurologiques focaux
- Signes de souffrance du tronc cérébral
- Etat de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique
Complications
- Défaillance hémodynamique :
- Surveillance toutes les heures dans les 24 premières heures
- Remplissage vasculaire ± amines
- Sepsis non-contrôlé :
- PL de contrôle si évolution défavorable à 48-72h ou agent difficile à éradiquer (PSDP)
- Recherche de foyer ORL collecté : sinusite bloquée → drainage, OMA → paracentèse
- Convulsions : traitement anticonvulsivant pour prévenir la récidive
- Complication neurologique :
- Indications d'une imagerie cérébrale : crise convulsive, paralysie, ↑ céphalées, trouble de la vision, évolution défavorable à 72h, ↑ rapide du PC (nourrisson)
- Traitement d'une HTIC : correction de l'hypotension, réduction de la PIC (proclive 30°, sédation, ventilation mécanique, mannitol)
- Dépistage systématique d'une hypoacousie
Traitement des méningites bactériennes
- Antibiothérapie la plus précoce possible :
- C3G IV à doses méningées en probabiliste (Ceftriaxone ou céfotaxime)
- Suspicion de listériose : amoxicilline + gentamicine
- Gentamicine systématique si enfant < 3 mois
- Corticothérapie :
- Pour toute suspicion de méningite bactérienne, débutée en même temps que les ATB
- Contre-indication : immunodépression
- Dexaméthasone injectable toutes les 6h pendant 4 jours
- Antibiothérapie secondairement adaptée :
- Pneumocoque : amoxicilline 14 jours (sauf si CMI ≥ 0,1 mg/L → C3G)
- Méningocoque : amoxicilline ou C3G pendant 7 jours
- Listeria : amoxicilline 21 jours + gentamicine 7 jours
- E. coli : C3G 21 jours
- Dépistage des séquelles à J15 (neurologiques et auditives)
- Méningite à pneumocoque → rechercher une brèche ostéo-durale : interrogatoire, examen clinique, ± imagerie
- Rechercher un facteur favorisant chez l'adulte : éthylisme, immunodépression
- Prévention :
- Méningocoque :
- Précautions complémentaires gouttelettes
- Déclaration obligatoire
- Chimioprophylaxie (rifampicine) ± vaccination des sujets contacts (contacts rapprochés)
- H. influenzae : chimioprophylaxie par rifampicine
- L. monocytogenes : déclaration obligatoire, enquête alimentaire
- Méningocoque :
Traitement des méningites virales
- Souvent bénignes
- Traitement symptomatique :
- Antalgiques
- Antipyrétiques
- Penser à une infection à HIV
Méningo-encéphalite
Diagnostic
Clinique
- Syndrome infectieux : fièvre, myalgies
- Signes neurologiques :
- Syndrome méningé
- Troubles de la conscience
- Crises convulsives focalisées/généralisées
- Signes de focalisation
Paraclinique
- Ponction lombaire :
- Après imagerie si GCS ≤ 11, signes de focalisation ou crises convulsives
- Elmimine une méningite purulente
- Pléiocytose à lymphocytes, hyperprotéinorachie modérée
- Recherche d'HSV, VZV, HIV, Mycoplasma pneumoniae...
- Hémocultures
- Dépistage HIV
- Imagerie cérébrale
- EEG :
- Recherche d'un ralentissement de l'activité, de décharges épileptiques
- MEH : ondes lentes périodiques
Etiologique
- Méningo-encéphalite herpétique (MEH) :
- Fièvre élevée, troubles du comportement, hallucinations, troubles mnésiques, convulsions
- Méningite lymphocytaire
- Lésions fronto-temporales uni- ou bilatérales
- Ondes lentes périodiques à l'EEG
- PCR HSV+ dans le LCR (peut être négative → répéter à 4 jours)
- Méningo-encéphalite listérienne :
- Début progressif, syndrome méningé atypique, terrain, atteinte rhombencéphalique
- Hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
- BGP, culture
- Méningo-encéphalite tuberculeuse :
- Terrain : déficit immunitaire, zone d'endémie
- Début progressif (semaines), fièvre modérée avec sueurs et AEG, troubles de l'humeur
- LCR lymphocytaire, hypoglycorachie/hyperprotéinorachie
- Hyponatrémie fréquente par SIADH
- Rarement retrouvé dans le LCR
- Autres causes : paludisme, leptospirose, Lyme, neurosyphilis, HIV
Prise en charge
Urgence immédiate
- Traitement probabiliste des causes graves avec traitement étiologique disponible (MEH, listériose, TB, paludisme)
- Hospitalisation en réanimation :
- Purpura extensif
- GCS ≤ 8
- Signes neurologiques focaux
- Signes de souffrance du tronc cérébral
- Etat de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique
- Prise en charge des complications neurologiques (convulsions +++)
Traitement
- Traitement probabiliste visant HSV et Listeria :
- Aciclovir IV (14 à 21 j) systématiquement (arrêté si PCR HSV tardive négative)
- Amoxicilline + gentamicine si suspicion de listériose : âge > 50 ans, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique
- Traitement spécifique selon contexte :
- TB → quadrithérapie ≥ 12 mois
- P. falciparum → quinine IV
- Bactérie intracellulaire
- Traitement symptomatique
- Prévention :
- L. monocytogenes : DO, enquête alimentaire
- TB : DO, enquête autour du cas