96 : Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l’enfant et chez l’adulte : Différence entre versions

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**'''Syndrome méningé''' : céphalées, phono-photophobie, vomissements, raideur méningée, signes de Kernig et Brudzinski
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**Examen macroscopique
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**Microbiologie : examen direct, culture, PCR virales (entérovirus et HSV) et bactériennes
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! Interprétation !! Cellularité !! Glycorachie
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*'''Culture de biopsie cutanée si purpura'''
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*Procalcitonine
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*Biochimie conventionnelle à la recherche de défaillances associées
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*De façon générale : sepsis marqué, signes de gravité, obnubilation
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*Méningite à pneumocoque :
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**La plus fréquente, 25% de mortalité
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**Facteurs favorisants : brèche ostéoméningée, infection ORL, immunodépression, éthylisme, splénectomie, drépanocytose, âge avancé, déficits immunitaires
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**Tableau franc et brutal
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**Purpura rare
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**Diplocoque Gram + au direct
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**Terrain : enfant, adolescent, contage, séjour en zone d'endémie, déficit immunitaire
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**Tableau franc, purpura pouvant être limité ou '''''purpura fulminans'''''
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**Diplocoque Gram -
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*Méningite à ''Listeria monocytogenes'' :
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**Terrain : immunodépression (corticothérapie +++), alcoolisme, âge > 60 ans
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**Début progressif, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, cervelet) voire méningo-encéphalite
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*Méningite à ''H. influenzae'' :
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**Rare depuis la vaccination
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**Facteurs de risque : brèche ostéoméningée, neurochirurgie, otite, sinusite
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*Streptocoque groupe B :
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**Nouveau-né +++ par transmission périnatale
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**FdR : accouchement < 37 SA, absence de dépistage/prophylaxie, RPM
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*Méningite tuberculeuse :
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**Terrain : immunodépression (HIV, anti-TNFα), sujet âgé, zone d'endémie
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**Début progressif, hyponatrémie, hypoglycorachie, méningo-encéphalite fréquente
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**Méningite bénigne isolée associée à une récurrence génitale
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**'''Méningo-encéphalite grave'''
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*[[HIV]] :
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**Primo-infection +++
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**Dépistage en cas de méningite d'étiologie inconnue
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*Entérovirus :
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**Cas sporadiques
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**Parfois prodromes digestifs
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**Bénignes, spontanément résolutive
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== Prise en charge ==
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=== Urgence immédiate ===
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==== Antibiothérapie précoce ====
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*'''''Purpura fulminans''''' :
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**Tout patient avec purpura fébrile dont ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique > 3 mm
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**→ '''Ceftriaxone IV immédiate''' (à défaut, IM)
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*Prise en charge hospitalière impossible dans les 90 minutes
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*Contre-indication à la ponction lombaire
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==== Critères d'hospitalisation en réanimation ====
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*Purpura extensif
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*GCS ≤ 8
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*Signes neurologiques focaux
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*Signes de souffrance du tronc cérébral
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*Etat de mal convulsif
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*Instabilité hémodynamique
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=== Complications ===
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*'''Défaillance hémodynamique''' :
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**Surveillance toutes les heures dans les 24 premières heures
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**Remplissage vasculaire ± amines
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*Sepsis non-contrôlé :
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**PL de contrôle si évolution défavorable à 48-72h ou agent difficile à éradiquer (PSDP)
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**Recherche de foyer ORL collecté : sinusite bloquée → drainage, OMA → paracentèse
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*Convulsions : traitement anticonvulsivant pour prévenir la récidive
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*Complication neurologique :
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**Indications d'une imagerie cérébrale : crise convulsive, paralysie, ↑ céphalées, trouble de la vision, évolution défavorable à 72h, ↑ rapide du PC (nourrisson)
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**Traitement d'une HTIC : correction de l'hypotension, réduction de la PIC (proclive 30°, sédation, ventilation mécanique, mannitol)
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*'''Dépistage systématique d'une hypoacousie'''
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=== Traitement des méningites bactériennes ===
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*'''Antibiothérapie la plus précoce possible''' :
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**C3G IV à doses méningées en probabiliste (Ceftriaxone ou céfotaxime)
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**Suspicion de listériose : amoxicilline + gentamicine
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**Gentamicine systématique si enfant < 3 mois
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*'''Corticothérapie''' :
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**Pour toute suspicion de méningite bactérienne, débutée en même temps que les ATB
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**Contre-indication : immunodépression
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**Dexaméthasone injectable toutes les 6h pendant 4 jours
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*Antibiothérapie secondairement adaptée :
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**Pneumocoque : amoxicilline 14 jours (sauf si CMI ≥ 0,1 mg/L → C3G)
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**Méningocoque : amoxicilline ou C3G pendant 7 jours
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**Listeria : amoxicilline 21 jours + gentamicine 7 jours
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**''E. coli'' : C3G 21 jours
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*'''Dépistage des séquelles à J15''' (neurologiques et auditives)
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*Méningite à pneumocoque → '''rechercher une brèche ostéo-durale''' : interrogatoire, examen clinique, ± imagerie
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*Rechercher un facteur favorisant chez l'adulte : éthylisme, immunodépression
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*'''Prévention''' :
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**Méningocoque :
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***Précautions complémentaires gouttelettes
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***'''Déclaration obligatoire'''
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***Chimioprophylaxie (rifampicine) ± vaccination des sujets contacts (contacts rapprochés)
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**''L. monocytogenes'' : '''déclaration obligatoire''', enquête alimentaire
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=== Traitement des méningites virales ===
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*Souvent bénignes
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**Après imagerie si GCS ≤ 11, signes de focalisation ou crises convulsives
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**Recherche d'HSV, VZV, [[HIV]], ''Mycoplasma pneumoniae''...
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*Hémocultures
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*'''Imagerie cérébrale'''
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**Recherche d'un ralentissement de l'activité, de décharges épileptiques
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**MEH : ondes lentes périodiques
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=== Etiologique ===
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*'''Méningo-encéphalite herpétique''' (MEH) :
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**Fièvre élevée, troubles du comportement, hallucinations, troubles mnésiques, convulsions
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**Méningite lymphocytaire
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**Lésions fronto-temporales uni- ou bilatérales
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**Ondes lentes périodiques à l'EEG
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**'''PCR HSV+ dans le LCR''' (peut être négative → répéter à 4 jours)
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*Méningo-encéphalite listérienne :
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**Début progressif, syndrome méningé atypique, terrain, atteinte rhombencéphalique
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**Hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
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**BGP, culture
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*Méningo-encéphalite tuberculeuse :
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**Terrain : déficit immunitaire, zone d'endémie
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**Début progressif (semaines), fièvre modérée avec sueurs et AEG, troubles de l'humeur
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**LCR lymphocytaire, hypoglycorachie/hyperprotéinorachie
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**Hyponatrémie fréquente par SIADH
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**Rarement retrouvé dans le LCR
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*Autres causes : [[paludisme]], leptospirose, Lyme, [[syphilis|neurosyphilis]], [[HIV]]
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== Prise en charge ==
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=== Urgence immédiate ===
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*'''Traitement probabiliste des causes graves avec traitement étiologique disponible''' (MEH, listériose, TB, paludisme)
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*Hospitalisation en réanimation :
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**Purpura extensif
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**GCS ≤ 8
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**Signes neurologiques focaux
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**Signes de souffrance du tronc cérébral
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**Etat de mal convulsif
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**Instabilité hémodynamique
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*Prise en charge des complications neurologiques (convulsions +++)
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=== Traitement ===
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*'''Traitement probabiliste visant HSV et ''Listeria''''' :
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**Aciclovir IV (14 à 21 j) systématiquement (arrêté si PCR HSV tardive négative)
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**Amoxicilline + gentamicine si suspicion de listériose : âge > 50 ans, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique
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*Traitement spécifique selon contexte :
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**[[TB]] → quadrithérapie ≥ 12 mois
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**''P. falciparum'' → quinine IV
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**Bactérie intracellulaire
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*Traitement symptomatique
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*'''Prévention''' :
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**''L. monocytogenes'' : DO, enquête alimentaire
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**TB : DO, enquête autour du cas
  
  

Version du 26 novembre 2013 à 17:19

Objectifs

  • Diagnostiquer une méningite ou une méningo-encéphalite
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Méningite infectieuse

  • Fréquence = virale, gravité = bactérienne

Diagnostic

Clinique

  • Forme typique :
    • Début brutal
    • Syndrome infectieux, fièvre, frissons
    • Syndrome méningé : céphalées, phono-photophobie, vomissements, raideur méningée, signes de Kernig et Brudzinski
  • ± Purpura = signe de gravité (suspicion d'infection invasive à méningocoque)
  • Forme en 2 temps : tableau initial miment une virose
  • Nourrisson :
    • Fièvre ou hypothermie
    • Troubles du comportement : agitation, somnolence
    • Refus d'alimentation
    • Fixité du regard
    • Hypotonie surtout axiale
    • Convulsions (tardives)
  • Formes frustes atténuées par une ATB
  • Formes bâtardes en imposant pour d'autres pathologique

Paraclinique

  • Ponction lombaire :
    • En urgence sauf si :
      • Anomalie de l'hémostase : connue, traitement anticoagulant, suspicion clinique
      • Instabilité hémodynamique
      • Risque d'engagement cérébral : signes de focalisation, GCS ≤ 11, épilepsie focale → TDM cérébrale avant PL
    • Examen macroscopique
    • Etude cytologique
    • Biochimie : glucose, protéines, lactates
    • Microbiologie : examen direct, culture, PCR virales (entérovirus et HSV) et bactériennes
    • Si contexte particulier : recherche de HIV, cryptococoque, BK
    • Résultats :
Interprétation Cellularité Glycorachie
Normale < 5/mm3
Globules rouges < 5/mm3 		< 5/mm3 2/3 de la glycémie
Méningite bactérienne > 5 /mm3
Polynucléaires ≥ 50% 		Glycorachie/glycémie < 0,5
Tuberculose, listériose > 5/mm3
Lymphocytes ≥ 50% 		Glycorachie/glycémie < 0,5
Méningite virale
ou méningo-encéphalite 		> 5/mm3
Lymphocytes ≥ 50% 		Glycorache/glycémie ≥ 0,5
  • Hémocultures si possible avant toute antibiothérapie
  • Culture de biopsie cutanée si purpura
  • Procalcitonine
  • Biochimie conventionnelle à la recherche de défaillances associées

Etiologique

Méningite bactérienne

  • De façon générale : sepsis marqué, signes de gravité, obnubilation
  • Méningite à pneumocoque :
    • La plus fréquente, 25% de mortalité
    • Facteurs favorisants : brèche ostéoméningée, infection ORL, immunodépression, éthylisme, splénectomie, drépanocytose, âge avancé, déficits immunitaires
    • Tableau franc et brutal
    • Purpura rare
    • Diplocoque Gram + au direct
  • Méningocoque :
    • 2ème cause bactérienne, 10% de mortalité
    • Terrain : enfant, adolescent, contage, séjour en zone d'endémie, déficit immunitaire
    • Tableau franc, purpura pouvant être limité ou purpura fulminans
    • Diplocoque Gram -
  • Méningite à Listeria monocytogenes :
    • Terrain : immunodépression (corticothérapie +++), alcoolisme, âge > 60 ans
    • Début progressif, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, cervelet) voire méningo-encéphalite
  • Méningite à H. influenzae :
    • Rare depuis la vaccination
    • Facteurs de risque : brèche ostéoméningée, neurochirurgie, otite, sinusite
  • Streptocoque groupe B :
    • Nouveau-né +++ par transmission périnatale
    • FdR : accouchement < 37 SA, absence de dépistage/prophylaxie, RPM
  • Méningite tuberculeuse :
    • Terrain : immunodépression (HIV, anti-TNFα), sujet âgé, zone d'endémie
    • Début progressif, hyponatrémie, hypoglycorachie, méningo-encéphalite fréquente

Méningite virale

  • HSV :
    • Méningite bénigne isolée associée à une récurrence génitale
    • Méningo-encéphalite grave
  • HIV :
    • Primo-infection +++
    • Dépistage en cas de méningite d'étiologie inconnue
  • Entérovirus :
    • Cas sporadiques
    • Parfois prodromes digestifs
    • Bénignes, spontanément résolutive

Prise en charge

Urgence immédiate

Antibiothérapie précoce

  • Purpura fulminans :
    • Tout patient avec purpura fébrile dont ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique > 3 mm
    • → Ceftriaxone IV immédiate (à défaut, IM)
  • Prise en charge hospitalière impossible dans les 90 minutes
  • Contre-indication à la ponction lombaire

Critères d'hospitalisation en réanimation

  • Purpura extensif
  • GCS ≤ 8
  • Signes neurologiques focaux
  • Signes de souffrance du tronc cérébral
  • Etat de mal convulsif
  • Instabilité hémodynamique

Complications

  • Défaillance hémodynamique :
    • Surveillance toutes les heures dans les 24 premières heures
    • Remplissage vasculaire ± amines
  • Sepsis non-contrôlé :
    • PL de contrôle si évolution défavorable à 48-72h ou agent difficile à éradiquer (PSDP)
    • Recherche de foyer ORL collecté : sinusite bloquée → drainage, OMA → paracentèse
  • Convulsions : traitement anticonvulsivant pour prévenir la récidive
  • Complication neurologique :
    • Indications d'une imagerie cérébrale : crise convulsive, paralysie, ↑ céphalées, trouble de la vision, évolution défavorable à 72h, ↑ rapide du PC (nourrisson)
    • Traitement d'une HTIC : correction de l'hypotension, réduction de la PIC (proclive 30°, sédation, ventilation mécanique, mannitol)
  • Dépistage systématique d'une hypoacousie

Traitement des méningites bactériennes

  • Antibiothérapie la plus précoce possible :
    • C3G IV à doses méningées en probabiliste (Ceftriaxone ou céfotaxime)
    • Suspicion de listériose : amoxicilline + gentamicine
    • Gentamicine systématique si enfant < 3 mois
  • Corticothérapie :
    • Pour toute suspicion de méningite bactérienne, débutée en même temps que les ATB
    • Contre-indication : immunodépression
    • Dexaméthasone injectable toutes les 6h pendant 4 jours
  • Antibiothérapie secondairement adaptée :
    • Pneumocoque : amoxicilline 14 jours (sauf si CMI ≥ 0,1 mg/L → C3G)
    • Méningocoque : amoxicilline ou C3G pendant 7 jours
    • Listeria : amoxicilline 21 jours + gentamicine 7 jours
    • E. coli : C3G 21 jours
  • Dépistage des séquelles à J15 (neurologiques et auditives)
  • Méningite à pneumocoque → rechercher une brèche ostéo-durale : interrogatoire, examen clinique, ± imagerie
  • Rechercher un facteur favorisant chez l'adulte : éthylisme, immunodépression
  • Prévention :
    • Méningocoque :
      • Précautions complémentaires gouttelettes
      • Déclaration obligatoire
      • Chimioprophylaxie (rifampicine) ± vaccination des sujets contacts (contacts rapprochés)
    • H. influenzae : chimioprophylaxie par rifampicine
    • L. monocytogenes : déclaration obligatoire, enquête alimentaire

Traitement des méningites virales

  • Souvent bénignes
  • Traitement symptomatique :
    • Antalgiques
    • Antipyrétiques
  • Penser à une infection à HIV

Méningo-encéphalite

Diagnostic

Clinique

  • Syndrome infectieux : fièvre, myalgies
  • Signes neurologiques :
    • Syndrome méningé
    • Troubles de la conscience
    • Crises convulsives focalisées/généralisées
    • Signes de focalisation

Paraclinique

  • Ponction lombaire :
    • Après imagerie si GCS ≤ 11, signes de focalisation ou crises convulsives
    • Elmimine une méningite purulente
    • Pléiocytose à lymphocytes, hyperprotéinorachie modérée
    • Recherche d'HSV, VZV, HIV, Mycoplasma pneumoniae...
  • Hémocultures
  • Dépistage HIV
  • Imagerie cérébrale
  • EEG :
    • Recherche d'un ralentissement de l'activité, de décharges épileptiques
    • MEH : ondes lentes périodiques

Etiologique

  • Méningo-encéphalite herpétique (MEH) :
    • Fièvre élevée, troubles du comportement, hallucinations, troubles mnésiques, convulsions
    • Méningite lymphocytaire
    • Lésions fronto-temporales uni- ou bilatérales
    • Ondes lentes périodiques à l'EEG
    • PCR HSV+ dans le LCR (peut être négative → répéter à 4 jours)
  • Méningo-encéphalite listérienne :
    • Début progressif, syndrome méningé atypique, terrain, atteinte rhombencéphalique
    • Hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
    • BGP, culture
  • Méningo-encéphalite tuberculeuse :
    • Terrain : déficit immunitaire, zone d'endémie
    • Début progressif (semaines), fièvre modérée avec sueurs et AEG, troubles de l'humeur
    • LCR lymphocytaire, hypoglycorachie/hyperprotéinorachie
    • Hyponatrémie fréquente par SIADH
    • Rarement retrouvé dans le LCR
  • Autres causes : paludisme, leptospirose, Lyme, neurosyphilis, HIV

Prise en charge

Urgence immédiate

  • Traitement probabiliste des causes graves avec traitement étiologique disponible (MEH, listériose, TB, paludisme)
  • Hospitalisation en réanimation :
    • Purpura extensif
    • GCS ≤ 8
    • Signes neurologiques focaux
    • Signes de souffrance du tronc cérébral
    • Etat de mal convulsif
    • Instabilité hémodynamique
  • Prise en charge des complications neurologiques (convulsions +++)

Traitement

  • Traitement probabiliste visant HSV et Listeria :
    • Aciclovir IV (14 à 21 j) systématiquement (arrêté si PCR HSV tardive négative)
    • Amoxicilline + gentamicine si suspicion de listériose : âge > 50 ans, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique
  • Traitement spécifique selon contexte :
    • TB → quadrithérapie ≥ 12 mois
    • P. falciparum → quinine IV
    • Bactérie intracellulaire
  • Traitement symptomatique
  • Prévention :
    • L. monocytogenes : DO, enquête alimentaire
    • TB : DO, enquête autour du cas
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