95 : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis
De Wiki ECN
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Infections sexuellement transmissibles
Facteurs de risque
- Sexe féminin
- Précocité du 1er rapport
- 2 premières décennies de la vie sexuelle
- Partenaires multiples
- ATCD d'IST
- HIV+
- Niveau socio-économique faible
Syndromes
- Urétrite
- Ulcération génitale
- Bubon : ADP inguinale purulente
- Leucorrhée
- Orchi-épididymite
- Syndrome inflammatoire pelvien
- Conjonctivite néonatale
Mesures thérapeutiques communes
- Règles d'hygiène
- Abstinence sexuelle jusqu'à guérison
- Rapports protégés
- Dépistage d'autres IST : HBV, HIV, syphilis, etc.
- Dépistage et traitement du(des) partenaire(s)
- β-hCG systématique chez la femme
- Vaccination hépatite B et HPV
Gonococcie
- Germe : Neisseria gonorrhoeae : diplocoque Gram -
Diagnostic
Clinique
- Chez l'homme :
- Urétrite : brûlures mictionnelles, écoulement purulent, dysurie
- Prostatite : SFU + fièvre et frissons
- Orchi-épididymite
- Chez la femme :
- Souvent asymptomatique
- Cervicite : col inflammatoire avec pus, leucorrhée purulente
- Inflammation des glandes para-urétrales
- Salpingite
- Endométrite
- Dans les 2 sexes :
- Anorectite souvent asymptomatique avec risque de complication : abcès péri-anaux et ischio-rectaux, fistules anales
- Oropharyngite
- Gonococcie disséminée : fièvre, arthrite, signes cutanés, parfois méningite, endocardite, myocardite
- Gonococcie ophtalmique
- Chez le nouveau-né : ophtalmie purulente avec risque de sepsis
Paraclinique
- Prélèvements :
- Génital : le matin, avant les premières urines, de l'écoulement urétral ou écouvillonnage
- Sécrétions cervicales chez la femme
- Pharyngé
- Anal
- Examen direct : interprétable uniquement chez l'homme → diplocoque Gram négatif
- Culture systématique avec antibiogramme
Traitement
- Urgence médicale : risque de contamination et de complication
- Urétrite/cervicite :
- Ceftriaxone en 1 injection IM (si contre-indication : spectinomycine, si refus d'injection : céfixime 1 prise)
- + Traitement anti-Chlamydia : azithromycine monodose (ou doxycycline 7 j)
- Forme compliquée : traitement prolongé
- Consultations de contrôle à J3 et J7
Chlamydiose
- Infection à Chlamydia trachomatis, bactérie intracellulaire (sérotypes D à K, L pour la lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas Favre)
- Principale complication : stérilité chez la femme
Diagnostic
Clinique
- Chez l'homme : urétrite subaiguë
- Chez la femme :
- Cervicite souvent asymptomatique
- Risque de complication :
- Salpingite, endométrite
- Douleurs pelviennes chroniques
- Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : cholécystite alithiasique
- Dans les 2 sexes :
- Atteinte anale
- Atteinte conjonctivale
- Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : conjonctivite + urétrite + polyarthrite (risque +++ si HLA B27)
- Chez le nouveau-né : conjonctivite, rhinite, otite, pneumopathie alvéolo-interstitielle
- Lymphogranulomatose vénérienne :
- Régions tropicales
- 3 stades :
- Lésion primaire : ulcération muqueuse
- Secondaire : bubon (2-6 semaines après)
- Tertiaire : lésions destructrices avec fibrose et troubles du drainage lymphatique
Biologique
- Prélèvements : 1er jet d'urine, frottis d'endocol
- Recherche de C. trachomatis par PCR et isolement sur cultures cellulaires
- Diagnostic de LGV : PCR sur pus ganglionnaire + sérologie
Traitement
- Urétrite/cervicite : azithromycine prise unique per os
- Epididymite/prostatite : doxycycline (ou ofloxacine) per os
- LGV : doxycycline 3 semaines
- IGH chez la femme : C3G + métronidazole + ofloxacine
- Contrôle clinique de la guérison
Syphilis
- Infection à Treponema pallidum
Diagnostic
Clinique
- 4 phases :
- Primaire = chancre
- Secondaire = multiviscérale
- Phase latente
- Tertiaire = polarisation viscérale
- Chancre :
- Ulcération génitale ou muqueuse, superficielle, indolore, unique, bien limitée, à fond propre et base indurée
- ADP inguinale uni- ou bilatérale indolore
- Syphilis secondaire :
- Atteinte cutanée précoce : roséole
- Tardive : syphilides
- Plaques muqueuses
- Tertiaire : cardiovasculaire, osseuse...
- Neurosyphilis (tous les stades sauf primaire) :
- Précoce : atteinte ophtalmologique, méningite, vascularite
- Tardive : tabès, paralysie généralisée, gommes
Biologique
- Direct :
- Recherche de T. pallidum au microscope à fond noir dans les sérosités d'une ulcération
- Autres prélèvements : ponction ganglionnaire, lésion cutanéo-muqueuse
- Sérodiagnostic = TPHA - VDRL :
- VDRL + et TPHA + : syphilis ou autre tréponématose
- VDRL + et TPHA - : faux positif
- VDRL - et TPHA + : cicatrice d'une tréponématose ancienne ou syphilis débutante → FTA-abs
Traitement
- ATB de référence : pénicilline G retard IM
- Si allergie : doxycycline
- Modalités :
- Syphilis précoce : 1 injection IM
- Syphilis tardive : 3 inj IM à 1 semaine d'intervalle
- Neurosyphilis : Péni G IV 2 à 3 semaines
- Surveillance :
- Apparition de la réaction d'Herxheimer
- Diminution du VDRL quantitatif signe la guérison
Infection à HPV
- Human Papilloma Virus, virus à ADN avec tropisme pour les kératinocytes
- Fréquence augmentée si HIV+
Diagnostic
Clinique
- Principale lésion : condylomes acuminés : papule kératosique à la surface des muqueuses génitales, anales ou orales
- Risque de cancer du col de l'utérus (séquence dysplasie, carcinome in situ, cancer invasif)
Paraclinique
- Diagnostic clinique, prélèvement histologique en cas de doute avec une tumeur ou de persistance malgré traitement
- Bilan pré-thérapeutique :
- Bilan lésionnel loco-régional
- Dépistage-traitement de(s) perternaire(s)
- Recherche d'autre IST et d'immunodépression
Traitement
- Traitement local des condylomes :
- Cryothérapie
- Immunomodulateur : imiquimod
- Vaccination contre les sérotypes oncogènes les plus fréquents