94 : Maladies éruptives de l’enfant
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Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer et distinguer :
- Une rougeole,
- Une rubéole,
- Un mégalérythème épidémique,
- Un exanthème subit,
- Une mononucléose infectieuse,
- Une scarlatine
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Démarche diagnostique
Séméiologie dermatologique
Lésions élémentaires
- Lésions sans relief ni infiltration :
- Macules : érythème, macule vasculaire (s'efface partiellement à la vitropression), purpura
- Exanthème ± énanthème
- Lésions infiltrées :
- Papules : soulèvement épidermique, non-induré, diamètre < 1 cm
- Nodules : soulèvement épidermique induré (nodosités = petite taille, nouures = grande taille)
- Lésions liquidiennes :
- Vésicules : soulèvement épidermique, translucide, quelques millimètres
- Bulles : soulèvement épidermique, translucide, ≥ 5 mm
- Pustules : contenu purulent
Types d'éruption
- Exanthème morbilliforme : macules lenticulaires rouges/rosées, planes, pouvant confluer, avec intervalles de peau saine
- Exanthème scarlatiniforme : nappes rouge vif uniformes, piqueté maculopapuleux granité, sans intervalle de peau saine
- Eruptions vésiculeuses/bulleuses
Evaluation de la gravité
- Urgence diagnostique :
- Purpura fébrile + troubles HD : méningococcie invasive
- Fièvre > 5 jours : syndrome de Kawasaki
- Décollements épidermiques extensifs : Stevens-Johnson, Lyel, SSS
- Sévérité symptomatique :
- Tolérance hémodynamique, respiratoire, neurologique
- Surinfection bactérienne, douleur
- Terrain : immunodéprimé, contage avec femme enceinte
Enquête étiologique
- Interrogatoire :
- Contexte épidémiologique : âge, vaccinations, contage, voyage, médicaments, conditions de vie
- Phase pré-éruptive : durée d'incubation, symptômes
- Evolution de l'éruption : mode de début, progression, éventuelle automédication
- Examen physique :
- Séméiologie de l'éruption : type de lésion élémentaire, lésions de grattage, topographie
- Signes associés : caractéristiques de la fièvre, hépatomégalie, splénomégalie, adénopathie
- Orientation diagnostique en l'absence de signe de gravité :
- Erythèmes : rougeole, rubéole, mégalérythème, MNI, exanthème subit
- Vésicules : herpès, varicelle, zona
- Eruptions non-spécifiques : exanthème viral, toxidermie, maladie systémique
Rougeole
- Fréquence +++ en l'absence de vaccination ; risque de complications
- Terrains à risque : < 1 an, adulte, femme enceinte, immunodéprimé
- Agent : paramyxovirus type Morbillivirus
- Maladie immunisante, vaccin efficace si 2 doses
- Incubation : 10 jours
- Contagiosité : respiratoire, de la phase d'invasion au 5ème jour post-éruption
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire :
- Absence d'ATCD de rougeole ou de vaccination
- Contage 2 semaines avant l'éruption
- Phase d'invasion (4 j) :
- Fièvre > 39°C
- Catarrhe oculorespiratoire
- Signe de Köplik : énanthème pathognomonique, taches punctiformes blanc-bleutées sur une muqueuse jugale inflammatoire
- Phase éruptive :
- Exanthème morbilliforme :
- Non-prurigineux, intervalles de peau saine
- Débute derrière les oreilles et s'étend vers la face et le reste du corps en 1 poussée
- Durée : 1 semaine
- Fièvre décroit lors de l'éruption
- Persistance du catarrhe oculorespiratoire
- Exanthème morbilliforme :
- Complications :
- Infectieuses (réascension thermique) : bronchite/pneumopathie virale, infection pulmonaire (staphylocoque, pneumocoque), OMA
- Neurologiques (rares) : encéphalite aiguë morbilleuse, pan-encéphalite sclérosante subaiguë à distance
Paraclinique
- Diagnostic clinique mais déclaration obligatoire → confirmation indispensable
- Possibilités :
- Recherche d'IgM spécifiques
- Dosage d'IgG sur 2 prélèvements → séroconversion ou élévation
- Diagnostic direct : PCR, culture
Prise en charge
Thérapeutique
- Ambulatoire sauf signe de sévérité
- Traitement symptomatique :
- Fièvre → mesures physiques, antipyrétiques
- Complication bactérienne → ATB probabiliste
Préventive
- Déclaration obligatoire → signalement sans délai à la DDASS pour enquête autour du cas
- Recherche d'autres cas (contaminateur, cas secondaire)
- Vérification du statut vaccinal des sujets contacts
- Eviction scolaire jusqu'à 5 jours après le début de l'éruption
- Eviter le contact avec un sujet non-immunisé
- Mesures pour sujets contacts :
- Nourrisson < 6 mois de mère non-immunisée : Ig polyvalentes
- 6 - 9 mois : 1 dose de vaccin monovalent dans les 72h + 2 doses de ROR selon calendrier vaccinal
- 9 - 12 mois : 1ère dose de ROR et suivi du calendrier régulier (rien si déjà vacciné)
- 1 - 18 ans : si non-vacciné, mise à jour (2 doses de ROR)
- Adulte : 1 dose de ROR même si déjà vacciné
- Femme enceinte : si non-vaccinée/pas d'ATCD → Ig polyvalentes
- Immunodéprimé : Ig polyvalente
Rubéole
- Maladie virale bénigne, dangereuse si infection femme enceinte < 18 SA (risque de rubéole congénitale)
- Agent : rubivirus
- Transmission directe, voie aérienne ou transplacentaire
- Incubation : 15 jours
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire :
- Absence d'ATCD/vaccination
- Contage 15-20 jours avant éruption
- Phase d'invasion (2 jours) :
- Fièvre 38,5°C
- Etat général conservé
- Céphalées, pharyngite, courbatures
- Phase éruptive :
- Exanthème maculopapuleux morbilliforme (macules plus pâles que rougeole) : face puis thorax, fugace (1 poussée en 48h)
- Fièvre modérée 38,5°C
- Adénopathies occipitales postérieures
- Complications :
- Hématologiques : purpura thrombopénique post-éruptif
- Articulaires : arthralgies, arthrite
- Neurologiques : encéphalite, méningo-encéphalite
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Hyperleucocytose, plasmocytose inconstante
- Confirmation uniquement si forme atypique ou compliquée, ou contact femme enceinte/immunodéprimé :
- IgM spécifiques
- Ascension IgG sur 2 prélèvements
Prise en charge
- Ambulatoire
- Traitement symptomatique (fièvre)
- Prévention :
- Eviter contact avec femme enceinte
- Vaccination post-partum des femmes séronégatives
Mégalérythème épidémique
- Cinquième maladie
- Parvovirus B19
- Maladie immunisante
- Transmission directe respiratoire
- Incubation : 6-14 jours
Diagnostic
Clinique
- Phase d'invasion (2 j) :
- Fièvre modérée 38,5°C
- Etat général conservé
- Céphalées, myalgies
- Phase éruptive :
- Exanthème maculopapuleux morbilliforme : début aux joues (souffleté), extension au tronc et extrémités, fluctuations 1-3 semaines
- Fièvre modérée
- Rarement, arthralgies, arthrite
- Complications :
- Récidive à 1 mois : rash maculopapuleux prurigineux ± arthralgies
- Si enfant atteint d'hémolyse chronique (drépanocytose, sphérocytose, thalassémie) : anémie aiguë érythroblastopénique
- Femme enceinte : anasarque fœtoplacentaire
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Confirmation si contact avec femme enceinte ou enfant atteint d'hémolyse chronique :
- IgM spécifiques
- Ascension des IgG à 15 j
Prise en charge
- Ambulatoire
- Traitement symptomatique : antipyrétique
- En cas d'anémie aiguë érythroblastopénique mal tolérée : transfusion parfois nécessaire
- Prévention :
- Pas d'éviction scolaire obligatoire
- Eviter le contact avec femme enceinte ou enfant atteint d'hémolyse chronique
Exanthème subit
- Sixième maladie, roséole infantile
- Agents : HHV6 et 7
- Maladie immunisante
- Transmission directe respiratoire
- Incubation 5-15 jours
Diagnostic
Clinique
- Phase d'invasion (3-4 jours) : fièvre isolée d'apparition brutale, élevée mais bien tolérée
- Phase éruptive (2 semaines) :
- Exanthème maculopapuleux : pâle, visage et tronc, fugace (disparait en 12-24h)
- Apyrexie contemporaine caractéristique
- Rares ADP cervicales
- Complications :
- Crises convulsives fébriles
- Méningite, méningo-encéphalite
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Neutropénie à J3-4
- Confirmation si forme atypique/compliquée : PCR HHV6 dans le sang
Prise en charge
- Ambulatoire
- Traitement symptomatique par antipyrétique
- Eviter les collectivités à la phase aiguë (pas d'éviction scolaire stricte)
Mononucléose infectieuse
- Primo-infection à EBV
- Souvent à l'adolescence
- Maladie immunisante, risque de récurrence chez l'immunodéprimé
- Transmission directe salivaire
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire :
- Pas d'ATCD de MNI
- Contage 30-50 jours avant symptômes
- Fièvre d'intensité variable
- Asthénie profonde
- Angine : érythématopultacée/pseudomembraneuse, parfois purpura du voile du palais
- Volumineuses ADP cervicales bilatérales
- Splénomégalie
- Eruption :
- Exanthème polymorphe (morbilliforme/scarlatiniforme) discret
- Déclenchée ou majorée par la prise de pénicilline A
- Complications :
- Cytolyse hépatique
- Hématologiques : anémie hémolytique, thrombopénie auto-immune
- Neurologiques : méningite lymphocytaire, méningo-encéphalite, polyradiculonévrite aiguë
- ORL : hypertrophie amygdalienne → obstruction des VAS
Paraclinique
- Hémogramme : syndrome mononucléosique
- Elévation des transaminases
- MNI test : 1ère intention, test rapide d'agglutination mais risque de FN
- Sérologie EBV si MNI test négatif ou forme compliquée (primo-infection : IgM anti-VCA +, IgG anti-EBNA -)
Prise en charge
- Ambulatoire sauf complication
- Traitement symptomatique :
- Fièvre → mesures physiques contre hyperthermie, antipyrétique
- Repos au lit, reprise des activités selon asthénie
- Corticothérapie uniquement si complication
- Si éruption sous amoxicilline : arrêt mais pas de contre-indication ultérieure
- Prévention :
- Pas d'éviction scolaire
- Avertir l'enfant et les parents de l'asthénie durable
Scarlatine
- Agent : Streptocoque β-hémolytique A par sécrétion de toxine érythrogène
- Atteintes : pharyngée (angine), cutanée, rarement respiratoire ou ostéo-articulaire
- Transmission directe aérienne
- Incubation 3-5 jours
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire : contage de scarlatine ou d'angine à SBHA
- Phase d'invasion (24h) :
- Fièvre élevée (39-40 °C) avec frisson
- Angine érythémateuse : dysphagie, tuméfaction amygdalienne, douleurs abdominales, vomissements
- ADP sous-angulomaxillaires
- Phase éruptive (24h après) :
- Enanthème : amygdales tuméfiées inflammatoires, glossite (saburrale puis glossite exfoliatrice framboisée à J6)
- Exanthème : scarlatiniforme, prédominance aux plis de flexion, respect des paumes, des plantes et de la région péribuccale ; régression par desquamation en doigt de gant des extrémités
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- ASLO : élévation tardive et inconstante
- TDR : pour affirmer le caractère streptococcique et justifier une antibiothérapie
Prise en charge
- Ambulatoire sauf complication
- Antibiothérapie : amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours per os
- Prévention :
- Eviction scolaire jusqu'à 48h après début d'ATB
- Pas d'antibioprophylaxie sauf épidémie familiale ou sujets à risque d'infection invasive (> 65 ans, insuffisance cardiaque/hépatique, diabète, immunodépression)
Syndrome de Kawasaki
- Vascularite aiguë de cause inconnue
- Enfants < 5 ans +++ (pic à 1 an)
- Terrain génétique prédisposant + probable facteur environnemental infectieux non-identifié
- Activation du système immunitaire et de l'endothélium
Diagnostic
Clinique
- Critères :
- Critère majeur indispensable = fièvre élevée, résistant aux ATB et antipyrétiques, ≥ 5j
- Critères majeurs fréquents :
- Conjonctivite bilatérale, exsudative, indolore
- Atteinte buccopharyngée : chéilite, stomatite, pharyngite
- Eruption cutanée polymorphe : maculopapuleuse, tronc et membres, desquamation précoce au 5ème jour au niveau du siège
- Atteinte des extrémités : érythème des paumes et plantes, œdème du dos des mains/pieds, desquamation péri-unguéale au 10ème jour
- Adénopathies cervicales ≥ 1,5 cm
- Signes mineurs :
- Hyperirritabilité, enfant inexaminable
- Réactivation de la cicatrice de vaccination par le BCG
- Syndrome de Kawasaki typique = fièvre + 4/5 critères majeurs
- Sinon, atypique ou incomplet (fièvre inexpliquée + peu de critères majeurs + complication cardiaque)
- Atteintes atypiques :
- Articulaires : arthralgies, arthrites
- Pulmonaires : nodules, infiltrats, atteinte pleurale
- Neurologiques : agitation, trouble du comportement, méningite lymphocytaire, encéphalite, troubles de la conscience
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Syndrome inflammatoire : ↑ VS/CRP, hyperleucocytose, anémie inflammatoire, thrombocytose
- Leucocyturie aseptique possible
Complications
- Cardiovasculaires :
- Phase initiale : myocardite, péricardite
- Secondairement : anévrysmes coronariens
- → Echocardiographie indispensable à la recherche de signes précoces d'anévrysmes coronariens
Prise en charge
- Hospitalisation systématique : traitement + surveillance
- Ig IV polyvalentes (1-2 jours) pour prévenir l'atteinte cardiaque
- Aspirine : doses inflammatoires pendant 14 j (100 mg/kg/j), doses antiplaquettaires (5 mg/kg/j) pendant 6-8 semaines en l'absence de complication cardiaque
- Surveillance échocardiographique : au diagnostic, 2 semaines après et 6 semaines après
- Pas de prophylaxie sujets contacts
Varicelle
- Primo-infection à VZV
- Risque de sévérité avant 1 an et à l'âge adulte ou chez les femmes enceintes et immunodéprimés
- Maladie immunisante mais infection persistante avec risque de réactivation (zona)
- Transmission directe cutanéo-muqueuse et respiratoire
- Incubation : 14 jours
- Contagiosité (par rapport à l'éruption) : 2 jours avant, 7 jours après
Diagnostic
Clinique
- Interrogatoire : absence d'ATCD et notion de contage
- Phase d'invasion (2 jours) :
- Fébricule modérée
- Rash scarlatiniforme fugace rare
- Phase éruptive (2 semaines après contage) :
- Fièvre modérée
- Exanthème : vésiculeux puis croûteux à J4, prurigineux, diffus dont cuir chevelu, évolution en 2-3 poussées successives
- Enanthème buccal érosif inconstant
- Micropolyadénopathies
- Complications :
- Surinfections bactériennes (S. aureus, SBHA) :
- Cutanées : impétigo, dermo-hypodermite, fasciite nécrosante, abcès, lésion nécrotique, syndrome de la peau ébouillantée
- Infections pleuro-pulmonaires
- Suppuration oséto-articulaire
- Neurologiques :
- < 3 ans : CCH
- > 3 ans : cérébellite, encéphalite, névrite, thrombose veineuse cérébrale
- Syndrome de Reye (aspirine)
- Pneumopathie varicelleuse
- Purpura thrombopénique post-éruptif
- Hépatite aiguë
- Surinfections bactériennes (S. aureus, SBHA) :
- Formes graves :
- Enfant immunodéprimé
- Lésions profuses, hémorragiques, lésions viscérales fréquentes, CIVD
- Facteurs de risque :
- Age : nourrisson < 1 an, adulte
- Prise d'AINS
- Contamination intrafamiliale
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Examens si forme compliquée ou terrain à risque
- Confirmation par :
- IgM spécifiques
- Ascension IgG à 15 jours
- Identification par culture virale et immunofluorescence
Prise en charge
Thérapeutique
- Forme simple :
- Ambulatoire
- Traitement des lésions prurigineuses : ongles coupés courts, solution antiseptique, antihistaminiques si prurit important
- Traitement de la fièvre aiguë : mesures physique, paracétamol per os, contre-indication AINS/aspirine
- ATB probabiliste si surinfection bactérienne : amoxiclav
- Forme sévère ou compliquée :
- Hospitalisation
- Traitement antiviral : Aciclovir IV (10 mg/kg/8h) 10 jours
- Si surinfection bactérienne sévère : C2G + clindamycine IV
Préventive
- Vaccination :
- Vaccin vivant atténué
- Autorisé à partir de 1 an, contre-indiqué chez la femme enceinte
- 2 doses à 1 mois d'intervalle
- Pas d'éviction scolaire obligatoire
- Précautions complémentaires contact et gouttelettes en hospitalisation
- Eviter le contact avec les sujets non-immunisés
- Si contage varicelleux : vaccination préventive chez l'adulte immunocompétent sans ATCD (hors grossesse) si contact < 3 jours
- Ig anti-VZV (ATU) possible pour sujets immunodéprimés et femmes enceintes non-immunisées dans les 6 jours suivant le contage
Gingivostomatite herpétique
- Agent : HSV1 et 2 (Herpesviridae, virus à ADN)
- Incubation : 7 jours
- Maladie non-immunisante, réactivations → récurrences cliniques ou excrétion asymptomatique
- Transmission directe cutanée ou salivaire
Diagnostic
Clinique
- Primo-infection HSV1 : 1-4 ans, la plupart du temps asymptomatique
- Gingivostomatite aiguë :
- Prodrome : fièvre élevée, dysphagie
- Eruption buccogingivale diffuse :
- Vésicules rapidement rompues → ulcérations muqueuses et croûtes cutanées
- Langue, palais, gencives, muqueuse buccale, lèvres
- Evolution : confluence en plaques érosives muqueuses recouvertes de membrane grisâtre, disparition
- Signes associés : ADP sous-maxillaires, hypersialorrhée, haleine fétide
- Complications rares :
- Liées au terrain : immunodéprimé, dermatite atopique (Kaposi-Juliusberg)
- Liées aux atteintes viscérales : méningite, encéphalite, hépatite
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Confirmation si forme sévère/compliquée :
- Culture virale sur prélèvement de lésion
- Sérologies
Prise en charge
- Gingivostomatite aiguë isolée :
- Ambulatoire
- Symptomatique : hydratation, alimentation malgré dysphagie, antipyrétique si fièvre élevée
- Forme sévère ou compliquée :
- Hospitalisation
- Antiviral : aciclovir, précocement (24-48h après début) pendant 7 jours, per os (IV si impossible)
- Pas d'éviction scolaire obligatoire, éviter les collectivités
- Eviter le contact avec un enfant atteint de dermatite atopique