94 : Maladies éruptives de l’enfant

Objectifs

• Diagnostiquer et distinguer :
  • Une rougeole,
  • Une rubéole,
  • Un mégalérythème épidémique,
  • Un exanthème subit,
  • Une mononucléose infectieuse,
  • Une scarlatine
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Démarche diagnostique

Séméiologie dermatologique

Lésions élémentaires

• Lésions sans relief ni infiltration :
  • Macules : érythème, macule vasculaire (s'efface partiellement à la vitropression), purpura
  • Exanthème ± énanthème
• Lésions infiltrées :
  • Papules : soulèvement épidermique, non-induré, diamètre < 1 cm
  • Nodules : soulèvement épidermique induré (nodosités = petite taille, nouures = grande taille)
• Lésions liquidiennes :
  • Vésicules : soulèvement épidermique, translucide, quelques millimètres
  • Bulles : soulèvement épidermique, translucide, ≥ 5 mm
  • Pustules : contenu purulent

Types d'éruption

• Exanthème morbilliforme : macules lenticulaires rouges/rosées, planes, pouvant confluer, avec intervalles de peau saine
• Exanthème scarlatiniforme : nappes rouge vif uniformes, piqueté maculopapuleux granité, sans intervalle de peau saine
• Eruptions vésiculeuses/bulleuses

Evaluation de la gravité

• Urgence diagnostique :
  • Purpura fébrile + troubles HD : méningococcie invasive
  • Fièvre > 5 jours : syndrome de Kawasaki
  • Décollements épidermiques extensifs : Stevens-Johnson, Lyel, SSS
• Sévérité symptomatique :
  • Tolérance hémodynamique, respiratoire, neurologique
  • Surinfection bactérienne, douleur
• Terrain : immunodéprimé, contage avec femme enceinte

Enquête étiologique

• Interrogatoire :
  • Contexte épidémiologique : âge, vaccinations, contage, voyage, médicaments, conditions de vie
  • Phase pré-éruptive : durée d'incubation, symptômes
  • Evolution de l'éruption : mode de début, progression, éventuelle automédication
• Examen physique :
  • Séméiologie de l'éruption : type de lésion élémentaire, lésions de grattage, topographie
  • Signes associés : caractéristiques de la fièvre, hépatomégalie, splénomégalie, adénopathie
• Orientation diagnostique en l'absence de signe de gravité :
  • Erythèmes : rougeole, rubéole, mégalérythème, MNI, exanthème subit
  • Vésicules : herpès, varicelle, zona
  • Eruptions non-spécifiques : exanthème viral, toxidermie, maladie systémique

Rougeole

• Fréquence +++ en l'absence de vaccination ; risque de complications
• Terrains à risque : < 1 an, adulte, femme enceinte, immunodéprimé
• Agent : paramyxovirus type Morbillivirus
• Maladie immunisante, vaccin efficace si 2 doses
• Incubation : 10 jours
• Contagiosité : respiratoire, de la phase d'invasion au 5^ème jour post-éruption

Diagnostic

Clinique

• Interrogatoire :
  • Absence d'ATCD de rougeole ou de vaccination
  • Contage 2 semaines avant l'éruption
• Phase d'invasion (4 j) :
  • Fièvre > 39°C
  • Catarrhe oculorespiratoire
  • Signe de Köplik : énanthème pathognomonique, taches punctiformes blanc-bleutées sur une muqueuse jugale inflammatoire
• Phase éruptive :
  • Exanthème morbilliforme :
    • Non-prurigineux, intervalles de peau saine
    • Débute derrière les oreilles et s'étend vers la face et le reste du corps en 1 poussée
    • Durée : 1 semaine
  • Fièvre décroit lors de l'éruption
  • Persistance du catarrhe oculorespiratoire
• Complications :
  • Infectieuses (réascension thermique) : bronchite/pneumopathie virale, infection pulmonaire (staphylocoque, pneumocoque), OMA
  • Neurologiques (rares) : encéphalite aiguë morbilleuse, pan-encéphalite sclérosante subaiguë à distance

Paraclinique

• Diagnostic clinique mais déclaration obligatoire → confirmation indispensable
• Possibilités :
  • Recherche d'IgM spécifiques
  • Dosage d'IgG sur 2 prélèvements → séroconversion ou élévation
  • Diagnostic direct : PCR, culture

Prise en charge

Thérapeutique

• Ambulatoire sauf signe de sévérité
• Traitement symptomatique :
  • Fièvre → mesures physiques, antipyrétiques
  • Complication bactérienne → ATB probabiliste

Préventive

• Déclaration obligatoire → signalement sans délai à la DDASS pour enquête autour du cas
• Recherche d'autres cas (contaminateur, cas secondaire)
• Vérification du statut vaccinal des sujets contacts
• Eviction scolaire jusqu'à 5 jours après le début de l'éruption
• Eviter le contact avec un sujet non-immunisé
• Mesures pour sujets contacts :
  • Nourrisson < 6 mois de mère non-immunisée : Ig polyvalentes
  • 6 - 9 mois : 1 dose de vaccin monovalent dans les 72h + 2 doses de ROR selon calendrier vaccinal
  • 9 - 12 mois : 1^ère dose de ROR et suivi du calendrier régulier (rien si déjà vacciné)
  • 1 - 18 ans : si non-vacciné, mise à jour (2 doses de ROR)
  • Adulte : 1 dose de ROR même si déjà vacciné
  • Femme enceinte : si non-vaccinée/pas d'ATCD → Ig polyvalentes
  • Immunodéprimé : Ig polyvalente

Rubéole

• Maladie virale bénigne, dangereuse si infection femme enceinte < 18 SA (risque de rubéole congénitale)
• Agent : rubivirus
• Transmission directe, voie aérienne ou transplacentaire
• Incubation : 15 jours

Diagnostic

Clinique

• Interrogatoire :
  • Absence d'ATCD/vaccination
  • Contage 15-20 jours avant éruption
• Phase d'invasion (2 jours) :
  • Fièvre 38,5°C
  • Etat général conservé
  • Céphalées, pharyngite, courbatures
• Phase éruptive :
  • Exanthème maculopapuleux morbilliforme (macules plus pâles que rougeole) : face puis thorax, fugace (1 poussée en 48h)
  • Fièvre modérée 38,5°C
  • Adénopathies occipitales postérieures
• Complications :
  • Hématologiques : purpura thrombopénique post-éruptif
  • Articulaires : arthralgies, arthrite
  • Neurologiques : encéphalite, méningo-encéphalite

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• Hyperleucocytose, plasmocytose inconstante
• Confirmation uniquement si forme atypique ou compliquée, ou contact femme enceinte/immunodéprimé :
  • IgM spécifiques
  • Ascension IgG sur 2 prélèvements

Prise en charge

• Ambulatoire
• Traitement symptomatique (fièvre)
• Prévention :
  • Eviter contact avec femme enceinte
  • Vaccination post-partum des femmes séronégatives

Mégalérythème épidémique

• Cinquième maladie
• Parvovirus B19
• Maladie immunisante
• Transmission directe respiratoire
• Incubation : 6-14 jours

Diagnostic

Clinique

• Phase d'invasion (2 j) :
  • Fièvre modérée 38,5°C
  • Etat général conservé
  • Céphalées, myalgies
• Phase éruptive :
  • Exanthème maculopapuleux morbilliforme : début aux joues (souffleté), extension au tronc et extrémités, fluctuations 1-3 semaines
  • Fièvre modérée
  • Rarement, arthralgies, arthrite
• Complications :
  • Récidive à 1 mois : rash maculopapuleux prurigineux ± arthralgies
  • Si enfant atteint d'hémolyse chronique (drépanocytose, sphérocytose, thalassémie) : anémie aiguë érythroblastopénique
  • Femme enceinte : anasarque fœtoplacentaire

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• Confirmation si contact avec femme enceinte ou enfant atteint d'hémolyse chronique :
  • IgM spécifiques
  • Ascension des IgG à 15 j

Prise en charge

• Ambulatoire
• Traitement symptomatique : antipyrétique
• En cas d'anémie aiguë érythroblastopénique mal tolérée : transfusion parfois nécessaire
• Prévention :
  • Pas d'éviction scolaire obligatoire
  • Eviter le contact avec femme enceinte ou enfant atteint d'hémolyse chronique

Exanthème subit

• Sixième maladie, roséole infantile
• Agents : HHV6 et 7
• Maladie immunisante
• Transmission directe respiratoire
• Incubation 5-15 jours

Diagnostic

Clinique

• Phase d'invasion (3-4 jours) : fièvre isolée d'apparition brutale, élevée mais bien tolérée
• Phase éruptive (2 semaines) :
  • Exanthème maculopapuleux : pâle, visage et tronc, fugace (disparait en 12-24h)
  • Apyrexie contemporaine caractéristique
  • Rares ADP cervicales
• Complications :
  • Crises convulsives fébriles
  • Méningite, méningo-encéphalite

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• Neutropénie à J3-4
• Confirmation si forme atypique/compliquée : PCR HHV6 dans le sang

Prise en charge

• Ambulatoire
• Traitement symptomatique par antipyrétique
• Eviter les collectivités à la phase aiguë (pas d'éviction scolaire stricte)

Mononucléose infectieuse

• Primo-infection à EBV
• Souvent à l'adolescence
• Maladie immunisante, risque de récurrence chez l'immunodéprimé
• Transmission directe salivaire

Diagnostic

Clinique

• Interrogatoire :
  • Pas d'ATCD de MNI
  • Contage 30-50 jours avant symptômes
• Fièvre d'intensité variable
• Asthénie profonde
• Angine : érythématopultacée/pseudomembraneuse, parfois purpura du voile du palais
• Volumineuses ADP cervicales bilatérales
• Splénomégalie
• Eruption :
  • Exanthème polymorphe (morbilliforme/scarlatiniforme) discret
  • Déclenchée ou majorée par la prise de pénicilline A
• Complications :
  • Cytolyse hépatique
  • Hématologiques : anémie hémolytique, thrombopénie auto-immune
  • Neurologiques : méningite lymphocytaire, méningo-encéphalite, polyradiculonévrite aiguë
  • ORL : hypertrophie amygdalienne → obstruction des VAS

Paraclinique

• Hémogramme : syndrome mononucléosique
• Elévation des transaminases
• MNI test : 1^ère intention, test rapide d'agglutination mais risque de FN
• Sérologie EBV si MNI test négatif ou forme compliquée (primo-infection : IgM anti-VCA +, IgG anti-EBNA -)

Prise en charge

• Ambulatoire sauf complication
• Traitement symptomatique :
  • Fièvre → mesures physiques contre hyperthermie, antipyrétique
  • Repos au lit, reprise des activités selon asthénie
• Corticothérapie uniquement si complication
• Si éruption sous amoxicilline : arrêt mais pas de contre-indication ultérieure
• Prévention :
  • Pas d'éviction scolaire
  • Avertir l'enfant et les parents de l'asthénie durable

Scarlatine

• Agent : Streptocoque β-hémolytique A par sécrétion de toxine érythrogène
• Atteintes : pharyngée (angine), cutanée, rarement respiratoire ou ostéo-articulaire
• Transmission directe aérienne
• Incubation 3-5 jours

Diagnostic

Clinique

• Interrogatoire : contage de scarlatine ou d'angine à SBHA
• Phase d'invasion (24h) :
  • Fièvre élevée (39-40 °C) avec frisson
  • Angine érythémateuse : dysphagie, tuméfaction amygdalienne, douleurs abdominales, vomissements
  • ADP sous-angulomaxillaires
• Phase éruptive (24h après) :
  • Enanthème : amygdales tuméfiées inflammatoires, glossite (saburrale puis glossite exfoliatrice framboisée à J6)
  • Exanthème : scarlatiniforme, prédominance aux plis de flexion, respect des paumes, des plantes et de la région péribuccale ; régression par desquamation en doigt de gant des extrémités

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• ASLO : élévation tardive et inconstante
• TDR : pour affirmer le caractère streptococcique et justifier une antibiothérapie

Prise en charge

• Ambulatoire sauf complication
• Antibiothérapie : amoxicilline 50 mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours per os
• Prévention :
  • Eviction scolaire jusqu'à 48h après début d'ATB
  • Pas d'antibioprophylaxie sauf épidémie familiale ou sujets à risque d'infection invasive (> 65 ans, insuffisance cardiaque/hépatique, diabète, immunodépression)

Syndrome de Kawasaki

• Vascularite aiguë de cause inconnue
• Enfants < 5 ans +++ (pic à 1 an)
• Terrain génétique prédisposant + probable facteur environnemental infectieux non-identifié
• Activation du système immunitaire et de l'endothélium

Diagnostic

Clinique

• Critères :
  • Critère majeur indispensable = fièvre élevée, résistant aux ATB et antipyrétiques, ≥ 5j
  • Critères majeurs fréquents :
    • Conjonctivite bilatérale, exsudative, indolore
    • Atteinte buccopharyngée : chéilite, stomatite, pharyngite
    • Eruption cutanée polymorphe : maculopapuleuse, tronc et membres, desquamation précoce au 5^ème jour au niveau du siège
    • Atteinte des extrémités : érythème des paumes et plantes, œdème du dos des mains/pieds, desquamation péri-unguéale au 10^ème jour
    • Adénopathies cervicales ≥ 1,5 cm
  • Signes mineurs :
    • Hyperirritabilité, enfant inexaminable
    • Réactivation de la cicatrice de vaccination par le BCG
• Syndrome de Kawasaki typique = fièvre + 4/5 critères majeurs
• Sinon, atypique ou incomplet (fièvre inexpliquée + peu de critères majeurs + complication cardiaque)
• Atteintes atypiques :
  • Articulaires : arthralgies, arthrites
  • Pulmonaires : nodules, infiltrats, atteinte pleurale
  • Neurologiques : agitation, trouble du comportement, méningite lymphocytaire, encéphalite, troubles de la conscience

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• Syndrome inflammatoire : ↑ VS/CRP, hyperleucocytose, anémie inflammatoire, thrombocytose
• Leucocyturie aseptique possible

Complications

• Cardiovasculaires :
  • Phase initiale : myocardite, péricardite
  • Secondairement : anévrysmes coronariens
• → Echocardiographie indispensable à la recherche de signes précoces d'anévrysmes coronariens

Prise en charge

• Hospitalisation systématique : traitement + surveillance
• Ig IV polyvalentes (1-2 jours) pour prévenir l'atteinte cardiaque
• Aspirine : doses inflammatoires pendant 14 j (100 mg/kg/j), doses antiplaquettaires (5 mg/kg/j) pendant 6-8 semaines en l'absence de complication cardiaque
• Surveillance échocardiographique : au diagnostic, 2 semaines après et 6 semaines après
• Pas de prophylaxie sujets contacts

Varicelle

• Primo-infection à VZV
• Risque de sévérité avant 1 an et à l'âge adulte ou chez les femmes enceintes et immunodéprimés
• Maladie immunisante mais infection persistante avec risque de réactivation (zona)
• Transmission directe cutanéo-muqueuse et respiratoire
• Incubation : 14 jours
• Contagiosité (par rapport à l'éruption) : 2 jours avant, 7 jours après

Diagnostic

Clinique

• Interrogatoire : absence d'ATCD et notion de contage
• Phase d'invasion (2 jours) :
  • Fébricule modérée
  • Rash scarlatiniforme fugace rare
• Phase éruptive (2 semaines après contage) :
  • Fièvre modérée
  • Exanthème : vésiculeux puis croûteux à J4, prurigineux, diffus dont cuir chevelu, évolution en 2-3 poussées successives
  • Enanthème buccal érosif inconstant
  • Micropolyadénopathies
• Complications :
  • Surinfections bactériennes (S. aureus, SBHA) :
    • Cutanées : impétigo, dermo-hypodermite, fasciite nécrosante, abcès, lésion nécrotique, syndrome de la peau ébouillantée
    • Infections pleuro-pulmonaires
    • Suppuration oséto-articulaire
  • Neurologiques :
    • < 3 ans : CCH
    • > 3 ans : cérébellite, encéphalite, névrite, thrombose veineuse cérébrale
    • Syndrome de Reye (aspirine)
  • Pneumopathie varicelleuse
  • Purpura thrombopénique post-éruptif
  • Hépatite aiguë
• Formes graves :
  • Enfant immunodéprimé
  • Lésions profuses, hémorragiques, lésions viscérales fréquentes, CIVD
  • Facteurs de risque :
    • Age : nourrisson < 1 an, adulte
    • Prise d'AINS
    • Contamination intrafamiliale

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• Examens si forme compliquée ou terrain à risque
• Confirmation par :
  • IgM spécifiques
  • Ascension IgG à 15 jours
  • Identification par culture virale et immunofluorescence

Prise en charge

Thérapeutique

• Forme simple :
  • Ambulatoire
  • Traitement des lésions prurigineuses : ongles coupés courts, solution antiseptique, antihistaminiques si prurit important
  • Traitement de la fièvre aiguë : mesures physique, paracétamol per os, contre-indication AINS/aspirine
  • ATB probabiliste si surinfection bactérienne : amoxiclav
• Forme sévère ou compliquée :
  • Hospitalisation
  • Traitement antiviral : Aciclovir IV (10 mg/kg/8h) 10 jours
  • Si surinfection bactérienne sévère : C2G + clindamycine IV

Préventive

• Vaccination :
  • Vaccin vivant atténué
  • Autorisé à partir de 1 an, contre-indiqué chez la femme enceinte
  • 2 doses à 1 mois d'intervalle
• Pas d'éviction scolaire obligatoire
• Précautions complémentaires contact et gouttelettes en hospitalisation
• Eviter le contact avec les sujets non-immunisés
• Si contage varicelleux : vaccination préventive chez l'adulte immunocompétent sans ATCD (hors grossesse) si contact < 3 jours
• Ig anti-VZV (ATU) possible pour sujets immunodéprimés et femmes enceintes non-immunisées dans les 6 jours suivant le contage

Gingivostomatite herpétique

• Agent : HSV1 et 2 (Herpesviridae, virus à ADN)
• Incubation : 7 jours
• Maladie non-immunisante, réactivations → récurrences cliniques ou excrétion asymptomatique
• Transmission directe cutanée ou salivaire

Diagnostic

Clinique

• Primo-infection HSV1 : 1-4 ans, la plupart du temps asymptomatique
• Gingivostomatite aiguë :
  • Prodrome : fièvre élevée, dysphagie
  • Eruption buccogingivale diffuse :
    • Vésicules rapidement rompues → ulcérations muqueuses et croûtes cutanées
    • Langue, palais, gencives, muqueuse buccale, lèvres
    • Evolution : confluence en plaques érosives muqueuses recouvertes de membrane grisâtre, disparition
  • Signes associés : ADP sous-maxillaires, hypersialorrhée, haleine fétide
• Complications rares :
  • Liées au terrain : immunodéprimé, dermatite atopique (Kaposi-Juliusberg)
  • Liées aux atteintes viscérales : méningite, encéphalite, hépatite

Paraclinique

• Diagnostic clinique
• Confirmation si forme sévère/compliquée :
  • Culture virale sur prélèvement de lésion
  • Sérologies

Prise en charge

• Gingivostomatite aiguë isolée :
  • Ambulatoire
  • Symptomatique : hydratation, alimentation malgré dysphagie, antipyrétique si fièvre élevée
• Forme sévère ou compliquée :
  • Hospitalisation
  • Antiviral : aciclovir, précocement (24-48h après début) pendant 7 jours, per os (IV si impossible)
• Pas d'éviction scolaire obligatoire, éviter les collectivités
• Eviter le contact avec un enfant atteint de dermatite atopique