86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte : Différence entre versions
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Version actuelle en date du 14 avril 2014 à 20:00
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant ou de l’adulte
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Bronchiolite du nourrisson
Physiopathologie
- Pathologie virale épidémique saisonnière hivernale, le plus souvent à VRS
- Contamination interhumaine directe (respiratoire) ou indirecte (mains)
- Incubation 2-8 jours
- Rhinopharyngite aiguë peu fébrile avec toux → atteinte bronchiolaire dans 20% des cas
Diagnostic
Clinique
Positif
- Interrogatoire :
- Age
- Croissance staturopondérale
- Notion de fièvre
- Notion de rhinopharyngite aiguë, contage
- Facteurs de risque de récidive : garde en collectivité, transports en commun, pathologie respiratoire préexistante, tabagisme passif
- Examen physique :
- Pulmonaire : FR, recherche de signes de lutte (score de Silverman), sibilants, freinage expiratoire, crépitants/sous-crépitants (silence auscultatoire = grave +++)
- Morphologie du thorax, syndrome dysmorphique
- Palpation du foie : hépatomégalie → évoquer cause cardiaque
De gravité
- Terrain :
- Age < 6 semaines, prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
- Cardiopathie sous-jacente
- Pathologie pulmonaire chronique sévère
- Immunosuppression
- ATCD de bronchiolite sévère
- Sévérité clinique :
- AEG, fièvre élevée
- Apnées, cyanose, sueurs, malaise
- FR > 60 cpm
- SpO2 < 94% au repos
- Signes de lutte intenses
- Intolérance alimentaire
- Trouble de ventilation confirmé radiologiquement (atélectasie)
- Environnement :
- Conditions de vie difficiles
- Incapacité de surveillance ou de compréhension
- Accès restreint aux soins
Différentiel
- Eliminer une insuffisance cardiaque aiguë : souffle cardiaque, tachycardie, hépatomégalie
- En cas de bronchiolite traînante : rechercher un asthme de l'enfant < 36 mois
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Recherche du VRS dans les sécrétions rhinopharyngées : intérêt épidémiologique ou cas difficiles
- Radiographie pulmonaire :
- Indication : signes de sévérité clinique nécessitant une hospitalisation
- Distension thoracique : hyperclarté des champs, élargissement des EIC, horizontalisation des côtes, abaissement des coupoles
- Recherche de complications : atélectasie, foyer de surinfection pulmonaire
- Diagnostic différentiel : si cardiomégalie → évoquer myocardite aiguë
- Biologie :
- Hémogramme, CRP, hémocultures : si fièvre mal tolérée
- Gaz du sang : DRA sévère, épuisement
- Ionogramme sanguin : signes de déshydratation
Prise en charge
Orientation
- Critères d'hospitalisation = critères de gravité :
- Terrain à risque
- Sévérité symptomatique
- Incapacité de surveillance de l'entourage
- 95% de traitement ambulatoire
- Pas d'éviction scolaire obligatoire mais éviter les collectivités à la phase aiguë
Thérapeutique
Symptomatique
- Mesures générales toujours indiquée :
- Désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique
- Hydratation
- Antipyrétiques si T°C ≥ 38,5°C
- Position de couchage en proclive dorsal à 30° tête en extension
- Aération de la pièce, température ≤ 19 °C, éviter le tabagisme passif
- En hospitalisation :
- Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95%
- Nutrition entérale par SNG ou hydratation IV si besoin
- Voire VNI/VM
- Bronchodilatateurs de courte durée d'action non-systématiques : uniquement formes traînantes ou asthme < 36 mois
- Contre-indication aux mucolytiques
- Pas de traitement anti-tussif/anti-reflux/corticoïde
Kinésithérapie respiratoire
- Désobstruction des VA et drainage bronchique
- Réservée aux nourrissons les plus encombrés, selon évaluation par kinésithérapeute
- En urgence, week-ends et jours fériés compris
Indication d'une antibiothérapie
- Uniquement si complication bactérienne :
- Fièvre élevée ≥ 38,5°C persistant pendant > 3j
- Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
- OMA purulente associée
- Pneumonie/atélectasie confirmée radiologiquement
- Par voie générale
- Germes ciblés : H. influenzae non-b, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis
- Amoxicilline ou amoxiclav
Suivi
- Immédiat :
- En hospitalisation : scope cardiorespiratoire, T°C, saturation, signes de lutte, poids, hydratation
- Consignes de surveillance en ambulatoire, conseils de reconsultation
- Complications :
- Sévérité de la détresse respiratoire : majoration de l'encombrement bronchique, apnées
- Infectieuse : pneumopathie associée
- Au long cours :
- Guérison spontanée
- Toux peut persister 3-4 semaines
- Pronostic à long terme = récidives → asthme de l'enfant de moins de 36 mois (voir asthme)
Préventive
- Mesures générales :
- Eviction des facteurs favorisants : tabagisme, garde en collectivité avant 6 mois
- Education aux DRP
- Apprentissage des règles d'hygiène simples
- Décontamination des surfaces en collectivité
- En hospitalisation :
- Plan bronchiolite dans les services de pédiatrie
- Masque + gants
- Mesures spécifiques :
- Palivizumab = ACMC anti-VRS
- Indications : terme < 32 SA et dysplasie bronchopulmonaire ou cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
- Prescription spécialisée hospitalière
Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte
- Agent le plus fréquent : S. pneumoniae
- Agents les plus graves : S. pneumoniae, L. pneumophila
Diagnostic positif
Clinique
- Syndrome infectieux intense
- Signes fonctionnels respiratoires
- Syndrome de condensation pulmonaire
- Parfois difficile :
- Toux inconstante
- Décompensation d'une pathologie sous-jacente, signes extra-respiratoires associés
- Orientation étiologique :
- Pneumocoque : âge > 65 ans, éthylisme, HIV, début brutal, T° > 40°C, hyperleucocytose, syndrome de condensation lobaire
- Mycoplasme : sujet en collectivité, début progressif à type de toux rebelle, céphalées, rash, anémie hémolytique
- Légionelle : tabagisme, éthylisme, immunosuppression, contamination hydroaérique, début rapide, fièvre 40°C, myalgies, troubles de conscience, pleurésie, troubles digestifs, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, hyponatrémie
- Grippe : épidémie, contage, syndrome grippal
- Pneumocystose : HIV+, toux, dyspnée progressive, syndrome interstitiel bilatéral
- Tuberculose : éthylisme, immunodépression, précarité, pays d'endémie, évolution subaiguë, AEG, fièvre, sueurs, hémoptysie
Paraclinique
- Microbiologie :
- ECBC : attention à la technique de recueil, interprétable si cellules épithéliales < 10/champ et PN > 25/champ
- Brossage distal/LBA
- Détection d'antigènes (IFD) ou PCR
- Hémocultures systématiques en hospitalisation
- Antigénuries légionelle et pneumocoque
- Imagerie :
- Radiographie de thorax F+P indispensable : atteinte alvéolaire, interstitielle, bronchopneumonie
- TDM si clichés standards difficiles à interpréter ou recherche de complication
Critères de gravité
Critères d'hospitalisation
- Score CRB65 :
- C : Confusion
- R : Respiratory rate → FR ≥ 30 cpm
- B : Blood pressure → TAS < 90/TAD ≤ 60 mmHg
- Age ≥ 65 ans
- Hospitalisation si au moins 1 critère
Critères d'hospitalisation en réanimation
- 1 critère majeur :
- Choc septique nécessitant des amines vasopressives
- Insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une intubation
- Ou 3 critères mineurs :
- FR ≥ 30 cpm
- PaO2/FiO2 ≤ 250
- Atteinte multilobaire
- Confusion, désorientation
- Urémie
- Leucopénie < 4 G/L
- Thrombopénie < 100 G/L
- Hypothermie < 36°C
- Hypotension nécessitant un remplissage intensif
Facteurs de risque de mortalité
- Age > 65 ans
- Insuffisance cardiaque congestive
- Maladie cérébrovasculaire
- Maladie rénale chronique
- Maladie hépatique
- BPCO
- Immunodépression
- Drépanocytose
- ATCD de pneumonie bactérienne
- Hospitalisation dans l'année
- Vie en institution
Prise en charge
Antibiothérapie probabiliste
- Réévaluation systématique à 48h
Ambulatoire
- Sujet sain sans comorbidité :
Agent suspecté | Antibiothérapie 1ère intention | En cas d'échec à 48h |
---|---|---|
Pneumocoque | Amoxicilline | FQAP ou macrolide ou pristinamycine (hospitalisation si 2 échecs) |
Bactérie atypique | Macrolide | Amoxicilline, FQAP, pristinamycine |
- Sujet avec comorbidité sans signe de gravité :
- 1ère intention = amoxicilline + acide clavulanique (ou C3G injectable ou FQAP)
- 2ème intention = FQAP
- En contexte grippal : amoxiclav
En hospitalisation
- Service conventionnel :
- Suspicion de pneumocoque : amoxicilline
- Absence d'argument pour le pneumocoque :
- Sujet jeune : amoxicilline (FQAP si échec à 48h)
- Sujet âgé/fragile : amoxiclav ou FQAP
- En soins intensifs/réanimation :
- Cas général : C3G + FQAP (Ceftriaxone + lévofloxacine)
- Facteur de risque de Pseudomonas (bronchectasies, mucoviscidose, ATCD d'infection à pyocyanique) : pipéracilline - tazobactam/céfépime + aminoside + FQAP
Cas particuliers
- Suspicion de pneumonie d'inhalation :
- Amoxiclav IV
- Ou C3G + imidazolé
- PSDP (CMI < 2 mg/L) :
- CMI ≤ 2 mg/L : Amoxicilline 1 g 3 fois/jour reste possible si corpulence moyenne
- Si CMI > 2 : amoxicilline forte posologie ou C3G
Mesures associées
- Oxygénothérapie
- Kinésithérapie respiratoire
- Equilibration hydroélectrolytique
- Ponction/drainage d'une pleurésie
- Réanimation médicale si nécessaire
- Contre-indication : AINS et corticoïdes
- Déclaration obligatoire si légionellose
- Suivi :
- Prévention :
- Vaccination anti-grippale annuelle
- Vaccination anti-pneumococcique /5 ans
Sources
Recommandations ANAES 2000 : Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson