86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte : Différence entre versions

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**Plan bronchiolite dans les services de pédiatrie
 
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**Indications : terme < 32 SA et dysplasie bronchopulmonaire ou cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
 
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**Prescription spécialisée hospitalière
 
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*Agent le plus fréquent : ''S. pneumoniae''
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*Agents les plus graves : ''S. pneumoniae'', ''L. pneumophila''
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== Diagnostic positif ==
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=== Clinique ===
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*Syndrome infectieux intense
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*Signes fonctionnels respiratoires
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*Syndrome de condensation pulmonaire
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**Toux inconstante
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**Décompensation d'une pathologie sous-jacente, signes extra-respiratoires associés
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*Orientation étiologique :
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**Pneumocoque : âge > 65 ans, éthylisme, HIV, début brutal, T° > 40°C, hyperleucocytose, syndrome de condensation lobaire
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**Mycoplasme : sujet en collectivité, début progressif à type de toux rebelle, céphalées, rash, anémie hémolytique
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**Légionelle : tabagisme, éthylisme, immunosuppression, contamination hydroaérique, début rapide, fièvre 40°C, myalgies, troubles de conscience, pleurésie, troubles digestifs, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, hyponatrémie
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**Grippe : épidémie, contage, syndrome grippal
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**Pneumocystose : [[HIV]]+, toux, dyspnée progressive, syndrome interstitiel bilatéral
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**[[TB|Tuberculose]] : éthylisme, immunodépression, précarité, pays d'endémie, évolution subaiguë, AEG, fièvre, sueurs, hémoptysie
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=== Paraclinique ===
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**ECBC : attention à la technique de recueil, interprétable si cellules épithéliales < 10/champ et PN > 25/champ
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**Détection d'antigènes (IFD) ou PCR
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**Hémocultures systématiques en hospitalisation
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**Radiographie de thorax F+P indispensable : atteinte alvéolaire, interstitielle, bronchopneumonie
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**TDM si clichés standards difficiles à interpréter ou recherche de complication
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== Critères de gravité ==
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=== Critères d'hospitalisation ===
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**C : Confusion
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**Age ≥ 65 ans
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*Hospitalisation si au moins 1 critère
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=== Critères d'hospitalisation en réanimation ===
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**Choc septique nécessitant des amines vasopressives
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**Insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une intubation
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**F<sub>R</sub> ≥ 30 cpm
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**Confusion, désorientation
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=== Facteurs de risque de mortalité ===
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*Age > 65 ans
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*Insuffisance cardiaque congestive
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*Maladie cérébrovasculaire
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*Maladie rénale chronique
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*Vie en institution
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== Prise en charge ==
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=== Antibiothérapie probabiliste ===
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*Sujet sain sans comorbidité :
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| Pneumocoque || Amoxicilline || FQAP ou macrolide ou pristinamycine (hospitalisation si 2 échecs)
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| Bactérie atypique || Macrolide || Amoxicilline, FQAP, pristinamycine
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*Sujet avec comorbidité sans signe de gravité :
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**1<sup>ère</sup> intention = amoxicilline + acide clavulanique (ou C3G injectable ou FQAP)
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**2<sup>ème</sup> intention = FQAP
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*En contexte grippal : amoxiclav
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==== En hospitalisation ====
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*Service conventionnel :
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**Suspicion de pneumocoque : amoxicilline
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**Absence d'argument pour le pneumocoque :
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***Sujet jeune : amoxicilline (FQAP si échec à 48h)
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***Sujet âgé/fragile : amoxiclav ou FQAP
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*En soins intensifs/réanimation :
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**Cas général : C3G + FQAP (Ceftriaxone + lévofloxacine)
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**Facteur de risque de ''Pseudomonas'' (bronchectasies, mucoviscidose, ATCD d'infection à pyocyanique) : pipéracilline - tazobactam/céfépime + aminoside + FQAP
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==== Cas particuliers ====
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*Suspicion de pneumonie d'inhalation :
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**Amoxiclav IV
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**Ou C3G + imidazolé
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*PSDP (CMI < 2 mg/L) :
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**CMI ≤ 2 mg/L : Amoxicilline 1 g 3 fois/jour reste possible si corpulence moyenne
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**Si CMI > 2 : amoxicilline forte posologie ou C3G
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=== Mesures associées ===
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*Oxygénothérapie
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*'''Kinésithérapie respiratoire'''
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*Equilibration hydroélectrolytique
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*Ponction/drainage d'une pleurésie
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*Réanimation médicale si nécessaire
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*Contre-indication : AINS et corticoïdes
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*'''Déclaration obligatoire si légionellose'''
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**'''Réévaluation du traitement à 48h'''
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**'''Consultation à 2 mois''' avec RXT : recherche de séquelle + pathologie sous-jacente ([[CBP]] +++)
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**Forme traînante : suspecter une [[TB]]
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**Si pneumonies à répétition : bilan ORL/stomatologique, fibro bronchique si fumeur
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*'''Prévention''' :
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**Vaccination anti-grippale annuelle
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**Vaccination anti-pneumococcique /5 ans
  
 
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Version actuelle en date du 14 avril 2014 à 20:00

Objectifs

  • Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumopathie, une broncho-pneumopathie de l’enfant ou de l’adulte
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Bronchiolite du nourrisson

Physiopathologie

  • Pathologie virale épidémique saisonnière hivernale, le plus souvent à VRS
  • Contamination interhumaine directe (respiratoire) ou indirecte (mains)
  • Incubation 2-8 jours
  • Rhinopharyngite aiguë peu fébrile avec toux → atteinte bronchiolaire dans 20% des cas

Diagnostic

Clinique

Positif

  • Interrogatoire :
    • Age
    • Croissance staturopondérale
    • Notion de fièvre
    • Notion de rhinopharyngite aiguë, contage
    • Facteurs de risque de récidive : garde en collectivité, transports en commun, pathologie respiratoire préexistante, tabagisme passif
  • Examen physique :
    • Pulmonaire : FR, recherche de signes de lutte (score de Silverman), sibilants, freinage expiratoire, crépitants/sous-crépitants (silence auscultatoire = grave +++)
    • Morphologie du thorax, syndrome dysmorphique
    • Palpation du foie : hépatomégalie → évoquer cause cardiaque

De gravité

  • Terrain :
    • Age < 6 semaines, prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois
    • Cardiopathie sous-jacente
    • Pathologie pulmonaire chronique sévère
    • Immunosuppression
    • ATCD de bronchiolite sévère
  • Sévérité clinique :
    • AEG, fièvre élevée
    • Apnées, cyanose, sueurs, malaise
    • FR > 60 cpm
    • SpO2 < 94% au repos
    • Signes de lutte intenses
    • Intolérance alimentaire
    • Trouble de ventilation confirmé radiologiquement (atélectasie)
  • Environnement :
    • Conditions de vie difficiles
    • Incapacité de surveillance ou de compréhension
    • Accès restreint aux soins

Différentiel

  • Eliminer une insuffisance cardiaque aiguë : souffle cardiaque, tachycardie, hépatomégalie
  • En cas de bronchiolite traînante : rechercher un asthme de l'enfant < 36 mois

Paraclinique

  • Diagnostic clinique
  • Recherche du VRS dans les sécrétions rhinopharyngées : intérêt épidémiologique ou cas difficiles
  • Radiographie pulmonaire :
    • Indication : signes de sévérité clinique nécessitant une hospitalisation
    • Distension thoracique : hyperclarté des champs, élargissement des EIC, horizontalisation des côtes, abaissement des coupoles
    • Recherche de complications : atélectasie, foyer de surinfection pulmonaire
    • Diagnostic différentiel : si cardiomégalie → évoquer myocardite aiguë
  • Biologie :
    • Hémogramme, CRP, hémocultures : si fièvre mal tolérée
    • Gaz du sang : DRA sévère, épuisement
    • Ionogramme sanguin : signes de déshydratation

Prise en charge

Orientation

  • Critères d'hospitalisation = critères de gravité :
    • Terrain à risque
    • Sévérité symptomatique
    • Incapacité de surveillance de l'entourage
  • 95% de traitement ambulatoire
  • Pas d'éviction scolaire obligatoire mais éviter les collectivités à la phase aiguë

Thérapeutique

Symptomatique

  • Mesures générales toujours indiquée :
    • Désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique
    • Hydratation
    • Antipyrétiques si T°C ≥ 38,5°C
    • Position de couchage en proclive dorsal à 30° tête en extension
    • Aération de la pièce, température ≤ 19 °C, éviter le tabagisme passif
  • En hospitalisation :
    • Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95%
    • Nutrition entérale par SNG ou hydratation IV si besoin
    • Voire VNI/VM
  • Bronchodilatateurs de courte durée d'action non-systématiques : uniquement formes traînantes ou asthme < 36 mois
  • Contre-indication aux mucolytiques
  • Pas de traitement anti-tussif/anti-reflux/corticoïde

Kinésithérapie respiratoire

  • Désobstruction des VA et drainage bronchique
  • Réservée aux nourrissons les plus encombrés, selon évaluation par kinésithérapeute
  • En urgence, week-ends et jours fériés compris

Indication d'une antibiothérapie

  • Uniquement si complication bactérienne :
    • Fièvre élevée ≥ 38,5°C persistant pendant > 3j
    • Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
    • OMA purulente associée
    • Pneumonie/atélectasie confirmée radiologiquement
  • Par voie générale
  • Germes ciblés : H. influenzae non-b, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis
  • Amoxicilline ou amoxiclav

Suivi

  • Immédiat :
    • En hospitalisation : scope cardiorespiratoire, T°C, saturation, signes de lutte, poids, hydratation
    • Consignes de surveillance en ambulatoire, conseils de reconsultation
  • Complications :
    • Sévérité de la détresse respiratoire : majoration de l'encombrement bronchique, apnées
    • Infectieuse : pneumopathie associée
  • Au long cours :
    • Guérison spontanée
    • Toux peut persister 3-4 semaines
    • Pronostic à long terme = récidives → asthme de l'enfant de moins de 36 mois (voir asthme)

Préventive

  • Mesures générales :
    • Eviction des facteurs favorisants : tabagisme, garde en collectivité avant 6 mois
    • Education aux DRP
    • Apprentissage des règles d'hygiène simples
    • Décontamination des surfaces en collectivité
  • En hospitalisation :
    • Plan bronchiolite dans les services de pédiatrie
    • Masque + gants
  • Mesures spécifiques :
    • Palivizumab = ACMC anti-VRS
    • Indications : terme < 32 SA et dysplasie bronchopulmonaire ou cardiopathie congénitale hémodynamiquement significative
    • Prescription spécialisée hospitalière

Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte

  • Agent le plus fréquent : S. pneumoniae
  • Agents les plus graves : S. pneumoniae, L. pneumophila

Diagnostic positif

Clinique

  • Syndrome infectieux intense
  • Signes fonctionnels respiratoires
  • Syndrome de condensation pulmonaire
  • Parfois difficile :
    • Toux inconstante
    • Décompensation d'une pathologie sous-jacente, signes extra-respiratoires associés
  • Orientation étiologique :
    • Pneumocoque : âge > 65 ans, éthylisme, HIV, début brutal, T° > 40°C, hyperleucocytose, syndrome de condensation lobaire
    • Mycoplasme : sujet en collectivité, début progressif à type de toux rebelle, céphalées, rash, anémie hémolytique
    • Légionelle : tabagisme, éthylisme, immunosuppression, contamination hydroaérique, début rapide, fièvre 40°C, myalgies, troubles de conscience, pleurésie, troubles digestifs, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, hyponatrémie
    • Grippe : épidémie, contage, syndrome grippal
    • Pneumocystose : HIV+, toux, dyspnée progressive, syndrome interstitiel bilatéral
    • Tuberculose : éthylisme, immunodépression, précarité, pays d'endémie, évolution subaiguë, AEG, fièvre, sueurs, hémoptysie

Paraclinique

  • Microbiologie :
    • ECBC : attention à la technique de recueil, interprétable si cellules épithéliales < 10/champ et PN > 25/champ
    • Brossage distal/LBA
    • Détection d'antigènes (IFD) ou PCR
    • Hémocultures systématiques en hospitalisation
    • Antigénuries légionelle et pneumocoque
  • Imagerie :
    • Radiographie de thorax F+P indispensable : atteinte alvéolaire, interstitielle, bronchopneumonie
    • TDM si clichés standards difficiles à interpréter ou recherche de complication

Critères de gravité

Critères d'hospitalisation

  • Score CRB65 :
    • C : Confusion
    • R : Respiratory rate → FR ≥ 30 cpm
    • B : Blood pressure → TAS < 90/TAD ≤ 60 mmHg
    • Age ≥ 65 ans
  • Hospitalisation si au moins 1 critère

Critères d'hospitalisation en réanimation

  • 1 critère majeur :
    • Choc septique nécessitant des amines vasopressives
    • Insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une intubation
  • Ou 3 critères mineurs :
    • FR ≥ 30 cpm
    • PaO2/FiO2 ≤ 250
    • Atteinte multilobaire
    • Confusion, désorientation
    • Urémie
    • Leucopénie < 4 G/L
    • Thrombopénie < 100 G/L
    • Hypothermie < 36°C
    • Hypotension nécessitant un remplissage intensif

Facteurs de risque de mortalité

  • Age > 65 ans
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Maladie cérébrovasculaire
  • Maladie rénale chronique
  • Maladie hépatique
  • BPCO
  • Immunodépression
  • Drépanocytose
  • ATCD de pneumonie bactérienne
  • Hospitalisation dans l'année
  • Vie en institution

Prise en charge

Antibiothérapie probabiliste

  • Réévaluation systématique à 48h

Ambulatoire

  • Sujet sain sans comorbidité :
Agent suspecté Antibiothérapie 1ère intention En cas d'échec à 48h
Pneumocoque Amoxicilline FQAP ou macrolide ou pristinamycine (hospitalisation si 2 échecs)
Bactérie atypique Macrolide Amoxicilline, FQAP, pristinamycine
  • Sujet avec comorbidité sans signe de gravité :
    • 1ère intention = amoxicilline + acide clavulanique (ou C3G injectable ou FQAP)
    • 2ème intention = FQAP
  • En contexte grippal : amoxiclav

En hospitalisation

  • Service conventionnel :
    • Suspicion de pneumocoque : amoxicilline
    • Absence d'argument pour le pneumocoque :
      • Sujet jeune : amoxicilline (FQAP si échec à 48h)
      • Sujet âgé/fragile : amoxiclav ou FQAP
  • En soins intensifs/réanimation :
    • Cas général : C3G + FQAP (Ceftriaxone + lévofloxacine)
    • Facteur de risque de Pseudomonas (bronchectasies, mucoviscidose, ATCD d'infection à pyocyanique) : pipéracilline - tazobactam/céfépime + aminoside + FQAP

Cas particuliers

  • Suspicion de pneumonie d'inhalation :
    • Amoxiclav IV
    • Ou C3G + imidazolé
  • PSDP (CMI < 2 mg/L) :
    • CMI ≤ 2 mg/L : Amoxicilline 1 g 3 fois/jour reste possible si corpulence moyenne
    • Si CMI > 2 : amoxicilline forte posologie ou C3G

Mesures associées

  • Oxygénothérapie
  • Kinésithérapie respiratoire
  • Equilibration hydroélectrolytique
  • Ponction/drainage d'une pleurésie
  • Réanimation médicale si nécessaire
  • Contre-indication : AINS et corticoïdes
  • Déclaration obligatoire si légionellose
  • Suivi :
    • Réévaluation du traitement à 48h
    • Consultation à 2 mois avec RXT : recherche de séquelle + pathologie sous-jacente (CBP +++)
    • Forme traînante : suspecter une TB
    • Si pneumonies à répétition : bilan ORL/stomatologique, fibro bronchique si fumeur
  • Prévention :
    • Vaccination anti-grippale annuelle
    • Vaccination anti-pneumococcique /5 ans

Sources

Recommandations ANAES 2000 : Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson

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