85 : Infection à VIH : Différence entre versions
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Version du 23 avril 2014 à 15:34
Sommaire
Objectifs
- Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH
- Diagnostiquer une infection à VIH
- Annoncer les résultats d’une sérologie VIH
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Savoir reconnaître les principales infections opportunistes
- Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées à l’infection par VIH
Prévention de la transmission
Modes de transmission
Sexuelle
- Virus excrété dans le sperme et les sécrétions vaginales
- Tout rapport sexuel avec une personne infectée est à risque
- Facteurs augmentant le risque de transmission :
- Rapport anal
- Lésion génitale, saignement
- Co-existence d'une IST
- Quantité de virus importante dans les sécrétions (fonction de la charge virale plasmatique)
- Risque réduit en cas de traitement antirétroviral
Sang et dérivés
- Transfusion sanguine et transplantation : risque = 1/106
- AES : risque < 0,5% variable selon stade clinique, la charge virale, la gravité de l'exposition et le port de gants
Mère-enfant
- Période périnatale +++ : 3ème trimestre, accouchement, allaitement
- Risque augmenté en cas de primo-infection pendant la grossesse
- Facteurs augmentant le risque de transmission :
- Stade avancé
- Charge virale plasmatique élevée
Prévention
Transmission sexuelle
- Campagnes d'information
- Port de préservatif
- Diminution du risque :
- Traitement des IST associée
- Circoncision masculine
- Microbicides
- Traitement anti-rétroviral post-exposition
- Couple séro-différent : traitement antirétroviral du partenaire VIH+
Transmission sanguine
- Toxicomanes IV : seringues stériles à usage unique, substitution des opiacés
- Dépistage systématique des dons d'organes et de sang
- Précautions universelles contre le risque d'AES : gants, technique des gestes, réservoirs spéciaux pour aiguilles usagées
- Traitement antirétroviral post-exposition
Transmission mère-enfant
- Traitement antirétroviral efficace chez la mère : risque de transmission divisé par 100 si charge virale indétectable
- Césarienne prophylactique si charge virale > 400 copies/mL
- Traitement prophylactique de l'enfant pendant les 6 premières semaines de vie
- Contre-indication à l'allaitement
Diagnostic
- Diagnostic précoce → bénéfice sur la survie
- Longtemps asymptomatique → dépistage devant toute situation à risque ou tout symptôme évocateur +++
Stades cliniques
Stade A
- Primo-infection :
- 2 - 6 semaines après la contamination
- Réplication virale intense
- Symptômes fréquents : fièvre, myalgies, éruption cutanée, ADP, ulcérations buccales et génitales, diarrhée
- Manifestations rares : pneumopathie interstitielle, méningite, encéphalite, paralysie faciale, myélopathie, neuropathie périphérique
- Signes biologiques associés : leuco-neutropénie, lymphopénie, thrombopénie, syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique
- Phase chronique asymptomatique :
- Plusieurs années
- Adénopathies superficielles
- Parfois thrombopénie périphérique voire PTI
- Peut rester strictement asymptomatique
Stade B
- Manifestations cutanéo-muqueuses :
- Dermite séborrhéique
- Prurigo, folliculite
- Zona
- Verrues, condylomes, molluscum contagiosum
- Candidose buccale ou génitale récidivante
- Leucoplasie chevelue (EBV)
- Signes généraux :
- AEG
- Fébricule persistante
- Sueurs nocturnes abondantes
- Syndrome constitutionnel : fièvre > 38,5 °C ou diarrhée > 1 mois
- Angiomatose bacillaire
- Dysplasie du col utérin
- Purpura thrombopénique idiopathique
- Neuropathie périphérique
- Signes biologiques :
- Leuco-neutropénie
- Thrombopénie
- Anémie
- Hypergammaglobulinémie polyclonale
Stade C : SIDA
- Présence d'un événement majeur classant SIDA : tumeur ou infection opportuniste
- Infections opportunistes :
- Candidose profonde
- Cryptococcose extrapulmonaire
- Cryptosporidiose (diarrhée > 1 mois)
- Infection à CMV : rétine, viscère
- Infection herpétique chronique : ulcérations cutanées, bronchiques, pulmonaires, oesophagienne
- Histoplasmose extrapulmonaire
- Isosporose intestinale chronique
- Mycobactériose atypique généralisée
- Tuberculose
- Pneumocystose
- Pneumopathie bactérienne récidivante
- LEMP
- Septicémie à Salmonella non-Typhi
- Toxoplasmose cérébrale
- Tumeurs :
- Maladie de Kaposi : plaques cutanées infiltrées violacées, secondaire à une infection par HHV8
- Lymphome (hodgkinien ou non)
- Cancers invasifs du col utérin
- Autres :
- Encéphalite à VIH
- Neuropathie périphérique à VIH
- Syndrome cachectique
Biologique
- Dépistage = test ELISA combiné à la détection de l'Ag p24 :
- Si négatif → patient indemne sauf exposition < 6 semaines
- Si positif → confirmation
- Analyse de confirmation sur le même prélèvement = Western-Blot :
- Si négatif → probable faux positif
- Si positif → diagnostic confirmé mais nécessité de nouvelle analyse de dépistage pour éliminer une erreur d'identité
- Si précoce : penser à répéter les tests négatifs
- Chez le nouveau-né de mère séropositive : diagnostic direct par détection PCR à la naissance et à 1, 3 et 6 mois
- Si diagnostic confirmé → déclaration anonyme obligatoire à l'ARS
Annoncer les résultats d'une sérologie VIH
Consultation pré-test
- Information du patient avant toute sérologie VIH :
- Motif de la demande (signes d'appel, facteurs de risque)
- Signification d'une séropositivité
- Consentement du patient doit être systématiquement recueilli
- Mesures de prévention de la transmission en attente des résultats
Consultation post-test
- Résultat rendu par le médecin qui a prescrit le test, consultation dédiée
- Test négatif → renforcer les mesures de prévention
- Annonce franche, sincère, non-brutale, pas de moralisme
- Préciser :
- Situation du patient dans l'histoire naturelle
- Suivi, traitement, pronostic
- Transmission et sa prévention
- Conséquences dans la vie du patient
- Inciter au dépistage de l'entourage
- Pas de traitement antirétroviral en urgence
Prise en charge
Bilan préthérapeutique
Clinique
- Mode de vie
- ATCD médicaux et chirurgicaux
- FdRV, alcool, substances illicites
- Médicaments, traitements de substitution
- Statut vaccinal
- Examen clinique complet
Paraclinique
- Systématiquement :
- Typage lymphocytaire CD4/CD8
- ARN HIV plasmatique quantitatif
- Génotypage VIH
- Hémogramme
- Bilan hépatique complet
- Fonction rénale
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- Sérologies hépatites : B (Ag HBs, AC anti-HBs, AC anti-HBc), C, A
- Sérologie syphilis : TPHA, VDRL
- Sérologie toxoplasmose
- Sérologie CMV
- Dosage 25-OH-Vitamine D3
- Recherche de protéinurie
- Selon les cas :
- RXT : ATCD respiratoires, CD4 < 200 /mm3
- IDR tuberculine et QuantiFERON : originaire d'une zone de forte endémie
- ECG
- Ostéodensitométrie : FdR d'ostéoporose
- Consultation gynécologique avec FCU
- Examen proctologique si condylome/pratiques sexuelles anales
- Recherche de co-infections
Traitement
- Par ordre d'importance et d'urgence
Traitement curatif des infections opportunistes
Vide infra
Prophylaxie des infections opportunistes
- Pneumocystose et toxoplasmose :
- Pour tous les patients si CD4 < 200/mm3
- Cotrimoxazole à dose préventive + acide folinique
- Si allergie aux sulfamides : atovaquone
- Mycobactérioses atypiques :
- Si CD4 < 50/mm3
- Par azithromycine
- Poursuivies jusqu'à ce que CD4 > 200/mm3 vérifié à 2 reprises à 3 mois d'intervalle
Traitement antirétroviral
- Objectifs :
- CD4 > 500
- Charge virale < 50 cp/mL (indétectable)
Indications
- Pas en urgence
- Désormais toujours indiqué, pas d'arrêt à la réasciension des CD4
- Chez la femme enceinte : objectif = charge virale indétectable au 3ème trimestre
Molécules
- Inhibiteurs nucléosidiques ou nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) : lamivudine, emtricitabine, ténofovir...
- Inhibiteurs non-nucléosidiques de la RT (NNTI) : éfavirenz, névirapine
- Inhibiteurs de la protéase : lopinavir, atazanavir
- Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide
- Inhibiteurs de l'intégrase : raltégravir
- Inhibiteurs du CCR5 : maraviroc
Modalités
- Schéma de 1ère intention :
- Selon le génotype de résistance
- Trithérapie
- 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques
- + NNTI ou inhibiteur de protéase
- Premier traitement = celui qui a le plus de chances de fonctionner
- En cas de persistance d'une réplication à 6 mois, rechercher :
- Traitement insuffisamment puissant
- Concentrations plasmatiques insuffisantes : interaction médicamenteuse, mauvaise observance, anomalie d'absorption digestive
- Résistance du VIH
Vaccinations
- Quand : charge virale indétectable et CD4 > 200
- Vaccination antitétanique et antidiphtérique selon calendrier général
- Vaccination contre l'hépatite B
- Vaccination contre hépatite A en l'absence d'immunité si :
- Co-infection HBV/HCV
- Hépatopathie chronique
- Homosexuels/toxicomanes IV
- Voyage en zone d'endémie
- Vaccination anti-pneumococcique
- Vaccination anti-grippale
- Contre-indication au BCG
- Vaccins vivants si CD4 < 200
Suivi
Education thérapeutique systématique
- Prévention de la transmission
- Prévention des complications :
- Arrêt du tabac
- Mesures hygiéno-diététiques
- Activité physique régulière
- Observance
Examens systématiques
- Femmes :
- Examen gynécologique avec frottis annuel
- Contraception (attention aux interactions)
- Patients homo-/bisexuels : examen proctologique annuel
- Patients avec CD4 < 100 :
- PCR CMV, Ag cryptocoque plasmatique, hémoculture mycobactéries / 3 mois
- FO : dépistage de la rétinite à CMV
- Sérologie toxoplasmose et CMV négatives : réévaluation annuelle
- Conduites à risque : sérologies hépatites et syphilis régulières
Patient sans traitement antirétroviral
- Tous les 6 mois
- Quantification des CD4
- Charge virale plasmatique
- Hémogramme
- Bilan hépatique
- Glycémie à jeun
- Fonction rénale
Patient sous traitement antirétroviral
- Réévaluation 4 semaines après initiation puis tous les 3 à 6 mois
- Evaluer et motiver l'observance à chaque consultation
- Efficacité :
- Charge virale < 400 cp/mL à 3 mois
- Charge virale indétectable à 6 mois
- Surveillance biologique :
- Charge virale, CD4
- Hémogramme à chaque bilan
- Bilan hépatique et rénal à chaque bilan
- Bilan lipidique et glycémie à jeun annuels
- Sérologies :
- Syphilis annuelle
- CMV/Toxo : annuelles si antérieurement négatives
- Hépatites : annuelles (sauf C en l'absence de risque de transmission)
- FCV/anuscopie
- Tolérance :
- Biologique (vide supra)
- Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) : symptômes généraux quelques semaines après la mise sous traitement, traitement = symptomatique (paracétamol, AINS, antalgiques)
- Syndrome de lipodystrophie : anomalie de répartition des graisses (lipoatrophie/lipohypertrophie)
- Troubles métaboliques lipidiques ou glucidiques (inhibiteurs de la protéase +++)
- Risque cardiovasculaire : contrôle des FdRV ++
Infections opportunistes et pathologies malignes
- Remarque : principale mesure thérapeutique pour toutes les affections opportunistes = restauration immunitaire
Tuberculose
- Absence de seuil de CD4
- Fréquence des atteintes extra-pulmonaires
- Diagnostic par mise en évidence de BK ou lésion histologique évocatrice (granulome avec nécrose caséeuse)
- Traitement = quadrithérapie si possible
- Risque élevé d'IRIS et d'interaction médicamenteuse avec le traitement ARV
Pneumocystose pulmonaire
- Infection à Pneumocystis jirovecii
- Risque si CD4 < 200
- La plus fréquente des infections opportunistes en France
- Diagnostic :
- Clinique : toux sèche, dyspnée, fébricule, cyanose ; apparition progressive
- Pneumopathie interstitielle
- Paraclinique :
- Dissociation clinicobiologique : hypoxémie plus importante que les signes de gravité cliniques
- Syndrome interstitiel bilatéral radiologique avec prédominance péri-hilaire
- Kystes ou trophozoïtes à l'examen direct du LBA
- Traitement :
- 1ère intention = cotrimoxazole fortes doses 3 semaines ± corticothérapie si PaO2 < 75 mmHg
- Si allergie : atovaquone per os
Toxoplasmose cérébrale
- Risque si CD4 < 200
- Clinique :
- Déficit neurologique focal
- Fièvre inconstante
- A évoquer devant tout tableau neurologique dans ce contexte d'immunodépression
- Paraclinique :
- Imagerie cérébrale en urgence : abcès cérébraux multiples, aspect en cocarde à l'injection de PdC
- Sérologie : si négative, rend le diagnostic peu probable
- PCR T. gondii dans le PCR peu sensible mais spécifique +++
- Diagnostic de certitude = biopsie cérébrale stéréotaxique, uniquement en cas d'échec du traitement d'attaque
- Traitement :
- D'attaque : pyriméthamine + sulfadiazine 6 semaines + acide folinique
- Alternative : cotrimoxazole IV forte dose + acide folinique
Candidose œsophagienne
- Risque si CD4 < 200
- Clinique : candidose orale + dysphagie, nausées, vomissements, anorexie, amaigrissement
- Diagnostic : prélèvements oraux et FOGD positif à Candida
- Traitement : Fluconazole 10 j
Cryptococcose
- Risque si CD4 < 100
- Infection à Cryptococcus neoformans
- Clinique : méningite/méningo-encéphalite d'installation progressive avec fièvre, syndrome méningé, syndrome d'HTIC
- Rarement atteinte multiviscérale
- Paraclinique :
- LCR : faible cellularité, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie, examen direct à l'encre de Chine + culture
- Recherche d'Ag dans le sang et le LCR
- IRM cérébrale : peut être normale ou atteintes variables (méningée, encéphalique, granulomateuse)
- Traitement :
- 1ère intention : amphotéricine B IV + flucytosine (IV ou per os) ≥ 2 semaines
- Relais : fluconazole 8 semaines (quand prélèvements et clinique négatifs)
- Traitement d'entretien par fluconazole jusqu'à CD4 > 200
Leuco-encéphalopathie multifocale progressive
- Risque si CD4 < 100
- Agents : virus JC, virus BK, virus SV 40
- Clinique : troubles neurologiques d'apparition progressive
- Paraclinique :
- IRM cérébrale : lésions de la substance blanche sous-corticale
- Détection du virus JC par PCR dans le LCR
- Traitement : restauration immunitaire...
Infection à CMV
- Risque si CD4 < 50
- Atteintes :
- Rétinite : nécrose hémorragique avec troubles visuels ± importants
- Digestives : oesophagite, gastro-duodénite, colite, cholangite
- Neurologiques : encéphalite, ventriculite, névrite, myéloradiculite, méningite
- Diagnostic paraclinique :
- Virémie à CMV : PCR/Ag pp65
- Rétinite : FO
- Atteinte digestive : endoscopie avec biopsies (inclusions virales intranucléaires)
- Atteinte neurologique : PCR CMV dans le LCR
Mycobactérioses atypiques
- Risque si CD4 < 50
- Infections disséminées : fièvre, AEG, sueurs nocturnes, anémie, localisations viscérales diverses
- Diagnostic par isolement sur milieu de culture spécifique ou mise en évidence de granulome en histologie
- Traitement : clarithromycine + éthambutol + rifabutine 3 à 6 mois
Tumeurs
- Sarcome de Kaposi :
- Homosexuels masculins
- Lié à HHV8
- Lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaques ± lésions muqueuses
- Diagnostic clinique et histologique : prolifération angiomateuse et fibroblastique
- Traitement = restauration immunitaire si forme cutanée uniquement, sinon chimiothérapie systémique
- Lymphomes non-hodgkiniens liés à EBV ++ (Burkitt) ou maladie de Hodgkin
- Cancers invasifs du col utérin
- Risque augmenté pour tous les cancers bien que moins spécifiques