84 : Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents : Différence entre versions
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*Aciclovir IV si kératite profonde ou atteinte intra-oculaire | *Aciclovir IV si kératite profonde ou atteinte intra-oculaire | ||
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== Herpès génital == | == Herpès génital == | ||
=== Diagnostic === | === Diagnostic === |
Version du 21 février 2014 à 10:22
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux
- Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications
- Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations
- Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme enceinte, le nouveau-né et l’atopique
Herpès cutanéo-muqueux
- Germes : Herpes Simplex Virus 1 et 2
- Transmission : contact direct cutanéomuqueux, transplacentaire, rarement allaitement maternel
- Propagation le long des troncs nerveux vers les ganglions sensitifs spinaux = gîtes avec possibilité de récurrence
- Facteurs déclenchant les récurrences : stress, soleil, fatigue, menstruations, fièvre, infection, baisse de l'immunité cellulaire
- Si ≥ 6 récurrences annuelles d'herpès génital ou cutanéomuqueux : traitement préventif par valaciclovir
Herpès oral
- Souvent HSV1, rarement HSV2 chez l'adulte
Diagnostic
- Primo-infection :
- Dans l'enfance : 1 - 4 ans
- Souvent asymptomatique
- Gingivostomatite aiguë :
- Ulcérations diffuses de la cavité buccale, des lèvres et du menton
- Fièvre 39°C
- Dysphagie, risque de dénutrition et déshydratation
- ADP régionales
- Récurrences = "bouton de fièvre" : bouquet de vésicule unilatéral à la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres
Traitement
- Aciclovir per os pendant 7-10 jours
- Réhydratation
- Bains de bouche à l'eau bicarbonatée et aspirine
- Aliments froids semi-liquides
- Formes graves : hospitalisation pour réhydratation IV + aciclovir IV
Herpès oculaire
Diagnostic
- Souvent récurrence
- Unilatéral
- Œil rouge, douloureux
- Photophobie, larmoiement
- ADP prétragienne
- Vésicules palpébrales ou conjonctivales
- Kératite avec ulcération dendritique
Traitement
- Aciclovir pommade ophtalmique 7-10 jours
- Aciclovir IV si kératite profonde ou atteinte intra-oculaire
- Contre-indication à la corticothérapie locale et aux anesthésiques locaux
Herpès génital
Diagnostic
- Primo-infection :
- 60% asymptomatiques
- Lésions génitales érythémato-vésiculeuses douloureuses s'ulcérant, recouvertes d'un exsudat blanchâtre
- Extension possible aux périnées et aux fesses
- Signes associés inconstants : fièvre, malaise général, ADP inguinales bilatérales, dysurie
- Cicatrisation en plusieurs semaines
- HSV1 en cause dans 20% des cas
- Récurrence :
- Prodromes : douleurs, brûlures, prurit
- Phase lésionnelle : lésions localisées au site de primo-infection guérissant en 7-10 jours
- Risque d'excrétion asymptomatique +++
- Confirmation paraclinique :
- Détection d'ADN viral par PCR
- Isolement par culture
Traitement
- Valaciclovir per os :
- 10 jours si primo-infection
- 5 jours si récurrence
- Rapports protégés, traitement des partenaires
Autres atteintes
- Panaris herpétique
- Hépatite fulminante herpétique (femme enceinte ++)
- Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg : herpès généralisé sur dermatite atopique
- Méningo-encéphalite aiguë nécrosante herpétique
Varicelle
- Primo-infection à VZV
- Contagieuse +++, transmission aérienne (gouttelettes de salive)
- La plupart du temps chez l'adulte
- Risque de gravité chez :
- L'adulte
- L'immunodéprimé
- La femme enceinte
Diagnostic
Clinique
Forme habituelle
- Incubation 14 j
- Fébricule, malaise général
- Eruption :
- Maculopapules puis vésicules disséminées prurigineuses
- Evolution : érosion, pseudo-ombilication, formation de croûtelles brunâtres et cicatrisation à J10
- Poussées successives descendantes
- Atteinte du cuir chevelu, de la face et du thorax ; respect des paumes des mains et plantes des pieds
- Enanthème buccal, lésions érosives
- Fébricule
- Micropolyadénopathies
- Parfois splénomégalie
- Complications :
- Surinfection cutanée bactérienne (S. aureus, S. pyogenes)
- Respiratoires : pneumonie interstitielle
- Neurologiques : convulsions, ataxie cérébelleuse, polyradiculonévrite, myélite, méningite, encéphalite, rétinite
- Laryngite
- Purpura thrombopénique aigu bénin
Formes sévères
- Terrain : immunodéprimé cellulaire, adulte, femme enceinte, nouveau-né
- Etat infectieux sévère, éruption profuse nécrotico-hémorragique
- Localisations particulières :
- Pneumopathie interstitielle (femme enceinte +++)
- Hépatique
- Encéphalite
- CIVD
- Formes du nouveau-né :
- Varicelle néonatale : 30% de mortalité, récurrence maternelle 5 jours avant/2 jours après l'accouchement
- Varicelle congénitale : infection avant 20 SA
Paraclinique
- Diagnostic clinique
- Examen de référence = culture virale
- Diagnostic rapide par immunofluorescence (ACMC) ou PCR sur cellules vésiculaires
- PCR VZV dans le LCR si atteinte neuro-méningée
- Sérologie : uniquement avant vaccination
Diagnostics différentiels
- Zona généralisé de l'immunodéprimé
- Variole
Traitement
Symptomatique
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Ongles propres, coupés courts
- Douches au savon doux
- Prévention des surinfections : chlorhexidine solution aqueuse
- Antihistaminiques sédatifs : hydroxyzine, dexochlorphéniramine
- Contre-indiqués :
- Aspirine chez l'enfant
- Antibiotiques, antiviraux, topiques ou anesthésiques locaux
Anti-infectieux
- Antibiothérapie uniquement si surinfection cutanée avérée
- Aciclovir :
- Uniquement si forme sévère ou compliquée
- 10 jours
Prévention
- Eviction scolaire jusqu'à la disparition des croûtes
- Chez l'immunodéprimé :
- Eviter le contact avec le varicelleux
- Ig spécifiques si contact en ATU
- Vaccination :
- Enfants exposés aux formes graves (cancer +++)
- Personnes sans ATCD au contact de sujets immunodéprimés
- Professionnels non-immunisés au contact de la petite enfance
- Adulte > 18 ans exposé < 3 jours
Zona
- Récurrence à VZV
- Facteur déclenchant = baisse de l'immunité cellulaire : HIV], vieillissement
Diagnostic
- Essentiellement clinique
Eruption
- Phase prodromique : paresthésies (brûlures), troubles de la sensibilité
- Phase d'état :
- Fébricule
- Eruption érythémateuse rose vif puis vésicules en bouquet avec érosion à J5 et croûte à J7
- Cicatrice dépigmentée souvent indélébile à J10
- Localisation unilatérale, en hémiceinture ou métamérique
Formes topographiques
- Zona intercostal
- Zona cervical, abdominal, lombo-abdominal ou sécré
- Zona ophtalmique (V1) :
- Sujet âgé ++
- Risque de complications oculaires : kératite, iridocyclite
- Risque de paralysie oculomotrice, souvent régressive
- Risque de douleurs post-zostériennes intenses +++
- Zona bucco-pharyngé : ulcérations pseudo-membraneuses vésiculeuses unilatérales
Complications
- Douleurs post-zostériennes :
- Atteinte céphalique, > 50 ans
- Douleur persistant après cicatrisation
- Disparaissent souvent en 6 mois mais risque d'irréversibilité
- Autres complications neurologiques :
- Paralysie oculo-motrice
- Myélite et encéphalite
- Atteinte motrice associée
- Zona généralisé :
- Immunodéprimé
- Atteinte généralisée cutanéo-muqueuse mais également viscérale
- Surinfection bactérienne :
- Secondaires au grattage
- Facteurs de risque : zona ophtalmique, corticothérapie au long cours
Traitement
Symptomatique
- Traitement local :
- Douches quotidiennes eau tiède/savon doux
- Chlorhexidine pour prévenir la surinfection
- Contre-indication aux topiques, ATB/ATV/anesthésiques locaux
- Douleur :
- Phase aiguë : antalgiques (palier 2 souvent nécessaires)
- DPZ : médicaments des douleurs neuropathiques (antiépileptiques, antidépresseurs tricycliques)
Anti-infectieux
- Antibiothérapie : par voie générale, uniquement si surinfection avérée
- Antiviral :
- Immunocompétent :
- Indications : prévention des DPZ/complications du zona ophtalmique (sujet > 50 ans)
- A débuter dans les 72h après le début de l'éruption
- Modalités : valaciclovir per os 7 jours
- Immunodéprimé : traitement systématique, ACV IV
- Immunocompétent :
Terrains à risque d'infection herpétique compliquée
Femme enceinte
- Risque d'infection :
- Latente : excrétion asymptomatique
- Patente : herpès génital, risque de transmission +++ (75% si primo-infection, 5% si récurrence)
- Facteurs de risque de contamination du nouveau-né :
- Prématurité
- RPDE > 6h
- Blessure du scalp
- Lésions cervico-vaginales extensives
Nouveau-né
Contamination anténatale
- Très rare
- Accouchement prématuré
- Avortement ou mort in utero
- Embryofœtopathie exceptionnelle :
- Atteinte du SNC : hydrocéphalie, microcéphalie, retard psychomoteur...
- Vésicules cutanées
- Atteintes cardiaques
- Hépatites
Contamination périnatale
- Risque de mortalité et de séquelles +++
- Forme disséminée :
- A 9-11 jours de vie
- Sepsis néonatal
- Méningo-encéphalite
- Hépatite nécrotique, splénomégalie, CIVD
- Eruption vésiculeuse, kératite, gingivostomatite
- 50% de mortalité
- Méningo-encéphalite isolée : tardive, risque de séquelles +++
- Forme cutanéomuqueuse :
- Risque d'atteinte oculaire chronique et d'encéphalite secondaire
- Traitement antiviral précoce +++
Atopique
- Risque de pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg
- Enfant < 3 ans
- Topographie : tête, cou, partie supérieure du tronc
- Fièvre, malaise, ADP
- Lésions vésiculeuses, pustuleuses, croûteuses, ombiliquées
- Risque d'impétigination, de bactériémie et de sepsis avec mortalité élevée
- Traitement par aciclovir IV ± ATB