84 : Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents

De Wiki ECN
Aller à : navigation, rechercher

Objectifs

  • Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux
  • Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications
  • Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations
  • Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme enceinte, le nouveau-né et l’atopique

Herpès cutanéo-muqueux

  • Germes : Herpes Simplex Virus 1 et 2
  • Transmission : contact direct cutanéomuqueux, transplacentaire, rarement allaitement maternel
  • Propagation le long des troncs nerveux vers les ganglions sensitifs spinaux = gîtes avec possibilité de récurrence
  • Facteurs déclenchant les récurrences : stress, soleil, fatigue, menstruations, fièvre, infection, baisse de l'immunité cellulaire
  • Si ≥ 6 récurrences annuelles d'herpès génital ou cutanéomuqueux : traitement préventif par valaciclovir

Herpès oral

  • Souvent HSV1, rarement HSV2 chez l'adulte

Diagnostic

  • Primo-infection :
    • Dans l'enfance : 1 - 4 ans
    • Souvent asymptomatique
    • Gingivostomatite aiguë :
      • Ulcérations diffuses de la cavité buccale, des lèvres et du menton
      • Fièvre 39°C
      • Dysphagie, risque de dénutrition et déshydratation
      • ADP régionales
  • Récurrences = "bouton de fièvre" : bouquet de vésicule unilatéral à la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres

Traitement

  • Aciclovir per os pendant 7-10 jours
  • Réhydratation
  • Bains de bouche à l'eau bicarbonatée et aspirine
  • Aliments froids semi-liquides
  • Formes graves : hospitalisation pour réhydratation IV + aciclovir IV

Herpès oculaire

Diagnostic

  • Souvent récurrence
  • Unilatéral
  • Œil rouge, douloureux
  • Photophobie, larmoiement
  • ADP prétragienne
  • Vésicules palpébrales ou conjonctivales
  • Kératite avec ulcération dendritique

Traitement

  • Aciclovir pommade ophtalmique 7-10 jours
  • Aciclovir IV si kératite profonde ou atteinte intra-oculaire
  • Contre-indication à la corticothérapie locale et aux anesthésiques locaux

Herpès génital

Diagnostic

  • Primo-infection :
    • 60% asymptomatiques
    • Lésions génitales érythémato-vésiculeuses douloureuses s'ulcérant, recouvertes d'un exsudat blanchâtre
    • Extension possible au périnée et aux fesses
    • Signes associés inconstants : fièvre, malaise général, ADP inguinales bilatérales, dysurie
    • Cicatrisation en plusieurs semaines
    • HSV1 en cause dans 20% des cas
  • Récurrence :
    • Prodromes : douleurs, brûlures, prurit
    • Phase lésionnelle : lésions localisées au site de primo-infection guérissant en 7-10 jours
    • Risque d'excrétion asymptomatique +++
  • Confirmation paraclinique :
    • Détection d'ADN viral par PCR
    • Isolement par culture

Traitement

  • Valaciclovir per os :
    • 10 jours si primo-infection
    • 5 jours si récurrence
  • Rapports protégés, traitement des partenaires

Autres atteintes

  • Panaris herpétique
  • Hépatite fulminante herpétique (femme enceinte ++)
  • Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg : herpès généralisé sur dermatite atopique
  • Méningo-encéphalite aiguë nécrosante herpétique

Varicelle

  • Primo-infection à VZV
  • Contagieuse +++, transmission aérienne (gouttelettes de salive)
  • La plupart du temps chez l'enfant
  • Risque de gravité chez :
    • L'adulte
    • L'immunodéprimé
    • La femme enceinte

Diagnostic

Clinique

Forme habituelle

  • Incubation 14 j
  • Fébricule, malaise général
  • Eruption :
    • Maculopapules puis vésicules disséminées prurigineuses
    • Evolution : érosion, pseudo-ombilication, formation de croûtelles brunâtres et cicatrisation à J10
    • Poussées successives descendantes
    • Atteinte du cuir chevelu, de la face et du thorax ; respect des paumes des mains et plantes des pieds
    • Enanthème buccal, lésions érosives
    • Fébricule
    • Micropolyadénopathies
    • Parfois splénomégalie
  • Complications :
    • Surinfection cutanée bactérienne (S. aureus, S. pyogenes)
    • Respiratoires : pneumonie interstitielle
    • Neurologiques : convulsions, ataxie cérébelleuse, polyradiculonévrite, myélite, méningite, encéphalite, rétinite
    • Laryngite
    • Purpura thrombopénique aigu bénin

Formes sévères

  • Terrain : immunodéprimé cellulaire, adulte, femme enceinte, nouveau-né
  • Etat infectieux sévère, éruption profuse nécrotico-hémorragique
  • Localisations particulières :
    • Pneumopathie interstitielle (femme enceinte +++)
    • Hépatique
    • Encéphalite
    • CIVD
  • Formes du nouveau-né :
    • Varicelle néonatale : 30% de mortalité, récurrence maternelle 5 jours avant/2 jours après l'accouchement
    • Varicelle congénitale : infection avant 20 SA

Paraclinique

  • Diagnostic clinique
  • Examen de référence = culture virale
  • Diagnostic rapide par immunofluorescence (ACMC) ou PCR sur cellules vésiculaires
  • PCR VZV dans le LCR si atteinte neuro-méningée
  • Sérologie : uniquement avant vaccination

Diagnostics différentiels

  • Zona généralisé de l'immunodéprimé
  • Variole

Traitement

Symptomatique

  • Mesures hygiéno-diététiques :
    • Ongles propres, coupés courts
    • Douches au savon doux
  • Prévention des surinfections : chlorhexidine solution aqueuse
  • Antihistaminiques sédatifs : hydroxyzine, dexochlorphéniramine
  • Contre-indiqués :
    • Aspirine chez l'enfant
    • Antibiotiques, antiviraux, topiques ou anesthésiques locaux

Anti-infectieux

  • Antibiothérapie uniquement si surinfection cutanée avérée
  • Aciclovir :
    • Uniquement si forme sévère ou compliquée
    • 10 jours

Prévention

  • Eviction scolaire jusqu'à la disparition des croûtes
  • Chez l'immunodéprimé :
    • Eviter le contact avec le varicelleux
    • Ig spécifiques si contact en ATU
  • Vaccination :
    • Enfants exposés aux formes graves (cancer +++)
    • Personnes sans ATCD au contact de sujets immunodéprimés
    • Professionnels non-immunisés au contact de la petite enfance
    • Adulte > 18 ans exposé < 3 jours

Zona

  • Récurrence à VZV
  • Facteur déclenchant = baisse de l'immunité cellulaire : HIV, vieillissement

Diagnostic

  • Essentiellement clinique

Eruption

  • Phase prodromique : paresthésies (brûlures), troubles de la sensibilité
  • Phase d'état :
    • Fébricule
    • Eruption érythémateuse rose vif puis vésicules en bouquet avec érosion à J5 et croûte à J7
    • Cicatrice dépigmentée souvent indélébile à J10
    • Localisation unilatérale, en hémiceinture ou métamérique

Formes topographiques

  • Zona intercostal
  • Zona cervical, abdominal, lombo-abdominal ou sécré
  • Zona ophtalmique (V1) :
    • Sujet âgé ++
    • Risque de complications oculaires : kératite, iridocyclite
    • Risque de paralysie oculomotrice, souvent régressive
    • Risque de douleurs post-zostériennes intenses +++
  • Zona bucco-pharyngé : ulcérations pseudo-membraneuses vésiculeuses unilatérales

Complications

  • Douleurs post-zostériennes :
    • Atteinte céphalique, > 50 ans
    • Douleur persistant après cicatrisation
    • Disparaissent souvent en 6 mois mais risque d'irréversibilité
  • Autres complications neurologiques :
    • Paralysie oculo-motrice
    • Myélite et encéphalite
    • Atteinte motrice associée
  • Zona généralisé :
    • Immunodéprimé
    • Atteinte généralisée cutanéo-muqueuse mais également viscérale
  • Surinfection bactérienne :
    • Secondaires au grattage
    • Facteurs de risque : zona ophtalmique, corticothérapie au long cours

Traitement

Symptomatique

  • Traitement local :
    • Douches quotidiennes eau tiède/savon doux
    • Chlorhexidine pour prévenir la surinfection
    • Contre-indication aux topiques, ATB/ATV/anesthésiques locaux
  • Douleur :
    • Phase aiguë : antalgiques (palier 2 souvent nécessaires)
    • DPZ : médicaments des douleurs neuropathiques (antiépileptiques, antidépresseurs tricycliques)

Anti-infectieux

  • Antibiothérapie : par voie générale, uniquement si surinfection avérée
  • Antiviral :
    • Immunocompétent :
      • Indications : prévention des DPZ/complications du zona ophtalmique (sujet > 50 ans)
      • A débuter dans les 72h après le début de l'éruption
      • Modalités : valaciclovir per os 7 jours
    • Immunodéprimé : traitement systématique, ACV IV

Terrains à risque d'infection herpétique compliquée

Femme enceinte

  • Risque d'infection :
    • Latente : excrétion asymptomatique
    • Patente : herpès génital, risque de transmission +++ (75% si primo-infection, 5% si récurrence)
  • Facteurs de risque de contamination du nouveau-né :
    • Prématurité
    • RPDE > 6h
    • Blessure du scalp
    • Lésions cervico-vaginales extensives

Nouveau-né

Contamination anténatale

  • Très rare
  • Accouchement prématuré
  • Avortement ou mort in utero
  • Embryofœtopathie exceptionnelle :
    • Atteinte du SNC : hydrocéphalie, microcéphalie, retard psychomoteur...
    • Vésicules cutanées
    • Atteintes cardiaques
    • Hépatites

Contamination périnatale

  • Risque de mortalité et de séquelles +++
  • Forme disséminée :
    • A 9-11 jours de vie
    • Sepsis néonatal
    • Méningo-encéphalite
    • Hépatite nécrotique, splénomégalie, CIVD
    • Eruption vésiculeuse, kératite, gingivostomatite
    • 50% de mortalité
  • Méningo-encéphalite isolée : tardive, risque de séquelles +++
  • Forme cutanéomuqueuse :
    • Risque d'atteinte oculaire chronique et d'encéphalite secondaire
    • Traitement antiviral précoce +++

Atopique

  • Risque de pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg
  • Enfant < 3 ans
  • Topographie : tête, cou, partie supérieure du tronc
  • Fièvre, malaise, ADP
  • Lésions vésiculeuses, pustuleuses, croûteuses, ombiliquées
  • Risque d'impétigination, de bactériémie et de sepsis avec mortalité élevée
  • Traitement par aciclovir IV ± ATB