79 : Ectoparasitose cutanée : gale et pédiculose

Objectifs

• Diagnostiquer une gale et une pédiculose
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Gale

• Infection de la peau à Sarcoptes scabiei type hominis (acarien)
• Incubation : 3 semaines
• Transmission directe par contacts humains directs, intimes et prolongés (IST)
• Transmission indirecte possible par les vêtements ou la literie, plutôt formes profuses
• Risque d'épidémies dans les collectivités médicalisées et les foyers de personnes âgées

Diagnostic

Forme clinique typique

• Prurit diffus, recrudescence nocturne, épargnant le visage, touchant le conjoint
• Lésions cutanées de grattage, topographie :
  • Espaces interdigitaux
  • Face antérieure des avants-bras, coudes
  • Ombilic
  • Fesses, organes génitaux externes chez l'homme, face interne des cuisses
  • Mamelon et aréole chez la femme
• Lésions spécifiques à rechercher :
  • Sillons scabieux : quelques millimètres de long, doigts et face antérieure des poignets +++, mise en évidence par coloration à l'encre, recherche éminence acarienne (contient la femelle)
  • Vésicules perlées translucides, espaces interdigitaux
  • Nodules scabieux : papulo-nodules rouges ou violacés, prurigineux ± excoriés (OGE homme +++)

Formes particulières

• Gale du nourrisson :
  • Vésiculo-pustules palmaires et plantaires
  • Nodules scabieux périaxillaires
  • Atteinte du visage possible
• Gale disséminée inflammatoire :
  • Profuse, étendue
  • Diagnostic tardif/déficit immunitaire/traitement inadapté
  • Personnes âgées +++
• Gale hyperkératosique :
  • Terrain : immunodéprimés, sujets âgés en collectivité, prise d'immunosuppresseur
  • Contagiosité +++
  • Prurit absent
  • Atteinte de tout le corps dont visage, cuir chevelu, ongles
  • Parfois érythrodermie
• Gale des gens propres :
  • Prurit diffus persistant
  • Peu de lésions cutanées
• Formes compliquées :
  • Impétiginisation des lésions → tout impétigo de l'adulte doit faire rechercher une gale
  • Eczématisation : parasitaire ou iatrogène
  • Nodules post-scabieux : papulo-nodules prurigineux rouges ou cuivrés, ubiquitaires, d'origine immuno-allergique, pouvant persister plusieurs semaines

Confirmation

• Diagnostic clinique
• Recherche de l'acarien : grattage des sillon au vaccinostyle avec prélèvement de l'éminence acarienne et recherche de l'acarien ou des œufs au microscope

Différentiel

• Pédiculose corporelle : prurit généralisé notamment dos, hygiène défectueuse +++, poux retrouvés dans les vêtements
• Gales d'origine animale : lésions excoriées, pas de sillon, contact étroit avec animaux
• Prurits métaboliques : lymphome, sécheresse cutanée ; pas de sillon

Traitement

Gale commune

• Traitement ambulatoire
• Traitement du sujet et de toute la famille
• Traitement local = benzoate de benzyle (Ascabiol) :
  • Après douche tiède au savon
  • Appliquer sur tout le corps (dont visage, cuir chevelu, OGE)
  • Laisser sécher quelques minutes puis s'habiller de vêtements propres repassés au fer chaud
  • Ne pas se laver pendant 24h (12h si femme enceinte ou enfant < 2 ans)
  • Lavage à l'eau et au savon à 24h
  • Risque de prurit et de sécheresse cutanée → coprescription émollient
• Alternative : traitement per os par ivermectine prise unique

Gales profuses

• Hospitalisation pour précautions complémentaires contact
• Traitement général (± local) : ivermectine en prise unique
• Traitement des sujets contacts (large)
• Antibiothérapie si impétiginisation
• Examen parasitologique à 8 et 15 jours, nouveau traitement si positif ou persistance de signes cliniques

Mesures de prévention

• Environnement :
  • Laver les vêtements, draps et serviettes à haute température
  • Décontamination des lieux de vie pour les gales profuses
• Collectivité :
  • Information des autorités sanitaires
  • Traiter toute personne en contact, voire toute personne vivant et travaillant dans l'institution
  • Eviction scolaire jusqu'à 3 jours après le traitement (gale commune) ou après négativation des prélèvements (gale profuse)

Suivi

• Examen parasitologique pour les gales profuses (J8 J15)
• Prurit persistant à 15 jours :
  • Irritation par le traitement
  • Eczéma de contact
  • Acaraphobie
  • Toute cause de prurit
  • Echec du traitement : rechercher des lésions cliniques + examen parasitologique

Pédiculose

Pédiculose du cuir chevelu

• Infection à Pediculus humanus capitis
• Transmission interhumaine directe ou indirecte (bonnets, peignes) ; enfants d'âge scolaire et sujets en précarité ++

Diagnostic

• Prurit du cuir chevelu, diffus ou à prédominance rétroauriculaire
• Lésions de grattage du cuir chevelu
• Surinfection :
  • Lésions croûteuses surinfectées
  • Adénopathie cervicale
  • Pédiculose à rechercher devant tout impétigo de la nuque ou du cuir chevelu
• Confirmation :
  • Observation de poux vivants à l’œil nu
  • Présence de lentes vivantes : visibles à l’œil nu, collés au cheveu, ne coulissant pas le long de la tige

Traitement

• Traitement local :
  • Pédiculicide et lenticide en application locale (lotion, solution)
  • 1^ère intention : lotion à base de malathion (Prioderm)
  • Application raie par raie maintenue 12h
  • Suivie shampooing non traitant
  • Rinçage à l'eau vinaigrée et peignage soigneux
  • Répété à 8 jours pour tuer les lentes ayant éclos
• Examen de contrôle à J2 et J12 :
  • Positif à J2 : changer de classe pharmacologique (ex : pyréthrines)
  • Positif à J12 : renouveler le traitement initial
  • Echec du traitement local bien conduit avec 2 insecticides différents → ivermectine prise unique répétée à 7 jours
• Décontamination de l'environnement :
  • Vêtements et literie
  • Lavage à 50°C
  • Aérosol type A-par
• Prévention collective :
  • Examen du groupe par personne formée
  • Information des parents par écrit
  • Traiter tous les sujets parasités
• Causes d'échec :
  • Incompréhension, ignorance, négligence
  • Coût
  • Réinfestation environnementale
  • Utilisation inadaptée : durée/fréquence/quantité insuffisante
  • Forme galénique inappropriée
  • Résistance pharmacologique des poux

Pédiculose corporelle

• Infection à Pediculus humanus corporis
• Transmission interhumaine directe ou indirecte par les vêtements
• Poux vit dans les fibres vestimentaires et circule sur le corps de temps de se nourrir
• Risque de transmission de maladies infectieuses : fièvre récurrente cosmopolite, typhus exanthématique, fièvre des tranchées (risque d'EI)

Diagnostic

• Cliniquement :
  • Prurit
  • Lésions de grattage disséminées prédominant au tronc et aux racines des membres
  • Risque d'hémorragie et de surinfection (rechercher une impétiginisation)
• Confirmation : découverte du poux sur le corps ou sur les vêtements

Traitement

• Décontamination du linge et de la literie

Phtiriase

• Ectoparasitose à Phtirius inguinalis
• Infection sexuellement transmissible

Diagnostic

• Prurit génital
• Lésions de grattage pouvant s'impétiginiser (± ADP inguinale)
• Tache grise près de l'émergence du poil
• Autres localisations possibles : périanales, axillaire, pectorale, cils

Traitement

• Même traitement que la pédiculose du cuir chevelu : lotion à base de malathion
• Dépistage des autres IST et des partenaires