6 : Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical : Différence entre versions
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Version actuelle en date du 13 avril 2014 à 18:03
Sommaire
Objectifs
- Créer un dossier médical répondant aux recommandations des bonnes pratiques et savoir transmettre à un confrère une information adéquate
- Expliquer les droits à l’information et au secret médical du patient
- Délivrer aux patients une information claire et compréhensible
- Préciser la notion de consentement éclairé et sa formalisation
Dossier médical
Contenu
- 3 parties :
- Informations recueillies lors des consultations externes, à l'admission ou durant un séjour en hospitalisation
- Informations établies à la fin du séjour
- Informations n'intervenant pas dans la prise en charge, recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers
Accès au dossier
- Règlementation : loi du 04/03/02
- Qui :
- Le patient
- Représentant légal d'un patient mineur
- Médecin désigné par le patient
- Ayant-droits du patient
- Comment :
- Lettre en recommandé avec accusé de réception
- Au directeur de l'établissement ou au professionnel de santé concerné
- Modalités de communication :
- Délai : maximum 8 jours, 2 mois si hospitalisation remontant à plus de 5 ans
- Délai de réflexion de 48h
- Proposer la présence d'un médecin
- Consultation sur place ou copies à la charge du patient
Cas particuliers
- Patient mineur :
- Titulaires de l'autorité parentale ont droit à l'accès au dossier
- Le mineur peut demander que l'accès se fasse par l'intermédiaire d'un médecin
- Ou s'y opposer → l'écrire dans le dossier médical
- Hospitalisation sous contrainte :
- Patient peut exiger la consultation mais la présence d'un médecin est obligatoire
- Si le patient refuse la présence d'un médecin → Commission Départemental des Hospitalisations (avis en 2 mois)
- Ayant-droits peuvent avoir accès pour :
- Faire valoir leurs droits
- Connaître la cause de la mort
- Défendre la mémoire du défunt
Information du patient
- Claire, loyale et appropriée
- Conforme aux données actuelles de la science
- Contenu :
- Pathologie : caractéristiques, évolution habituelle avec et sans traitement
- Examens complémentaires et traitement :
- Description, déroulement
- Objectifs, utilité
- Avantages et inconvénients
- Rapport bénéfice/risque
- Complications
- Information :
- En cas de litige : renversement de la charge de la preuve
Consentement
- Libre et éclairé
- Après information loyale, claire et appropriée
- Obligatoirement recueilli, ± écrit
- Révocable
- Dérogations :
- Patient hors d'état d'exprimer sa volonté : accord de la famille, personne de confiance (mais l'urgence prime tout)
- Mineur : consentement des parents
- Refus de consentement :
- Maladie chronique : s'efforcer de convaincre
- Risque vitale immédiat : passer outre le refus mais pas d'acharnement thérapeutique
Secret médical
- Textes : serment d'Hippocrate, article 4 du Code de Déontologie, Code Pénal
- Qui : personnel médical, paramédical et non-soignant
- Non-opposable au patient
- Secret partagé : toute l'équipe est au courant dans l'intérêt du patient
- Violation :
- Sanction civile ou administrative → dommages et intérêts
- Sanction pénale : jusqu'à 1 an d'emprisonnement et 15000€ d'amende
- Sanction ordinale
- Dérogations :
- Obligatoires :
- Facultatives :
- Arme ou intention d'en avoir une
- Sévices permettant de présumer des violences sexuelles
- Mauvais traitement de mineurs ou de personnes incapables de se protéger