28 : Interruption volontaire de grossesse
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Sommaire
Objectifs
- Préciser les modalités réglementaires
- Argumenter les principes des techniques proposées
- Préciser les complications et les répercussions de l’interruption volontaire de grossesse
Conditions de réalisation[1]
- Dans une structure de santé agréée ou auprès d'un praticien ayant conclu des accords avec une structure agréée
- Après 12 SA, dans une structure disposant d'un plateau technique chirurgical
- Rendez-vous doit être obtenu dans les 5 jours suivant la demande
- Ligne téléphonique dédiée nécessaire
- Réalisation ambulatoire ou en HDJ
- Remboursement : PEC à 80% (patiente ne paie que le ticket modérateur) ; 100% si mineure ou CMU
- Mineures non-émancipées : autorisation nécessaire d'un des deux parents ou du représentant légal, ou accompagnement par une personne majeure de son choix (accompagnement mais responsabilité non-engagée)
Consultations
- Première consultation :
- Confirmer la grossesse et déterminer l'âge gestationnel (examen gynécologique complet ± hCG ± échographie obstétricale)
- Exclure une GEU
- Informer sur les méthodes, les risques, le choix entre anesthésie générale et locale en cas de méthode chirurgicale
- Documents d'information écrits
- Information sur les IST et sur la contraception future
- S'assurer que la patiente dispose de deux déterminations de groupe sanguin + Rhésus et RAI
- Remise de certificat de première consultation
- Délai de réflexion obligatoire : 1 semaine, sauf entre 12 et 14 SA = procédure d'urgence → 2 jours
- Proposer un entretien social :
- Information, soutien et écoute
- Obligatoire pour les mineures → délivrance d'une attestation
- Deuxième consultation :
- Confirmation de la volonté d'IVG + consentement signé
- Si technique médicamenteuse → Prise de mifépristone
- Proposer un dépistage des IST et un FCU si non-fait
Techniques
Délais[1]
- Jusqu'à 7 SA :
- Deux techniques utilisables selon désir de la patiente
- Risque d'échec de la technique chirurgicale maximal à ce moment, mais moins élevé que le risque d'échec médical
- 8-9 SA :
- Deux techniques utilisables
- Pour la techniques chirurgicale chez la nullipare → Dilatation du col par Mifépristone per os 48 heures avant
- 10 à 12 SA :
- Technique chirurgicale avec préparation cervicale par Mifépristone per os 48h avant
- 13-14 SA :
- Technique chirurgicale uniquement, aspiration ± pinces
- Avec préparation cervicale
- « L'utilisation éventuelle de l'anesthésie locale demande une très bonne maîtrise de la technique de dilatation et évacuation »[1]
Technique médicale[2]
- Association d'un antiprogestérone = Mifépristone + une prostaglandine :
- Misoprostol per os
- Géméprost par voie vaginale, uniquement en milieu hospitalier et donnant davantage de douleurs
- < 7 SA → Séquence recommandée = Mifépristone + Misoprostol per os 48h plus tard ; réalisable par un médecin en ville
- 7 à 9 SA → Séquence recommandée = Mifépristone + Géméprost par voie vaginale 48h plus tard ; uniquement en établissement de santé
- Prise de Mifépristone à la deuxième consultation, puis :
- Si < 7 SA → Prise de misoprostol se fait soit lors d'une consultation à 48h, soit à domicile
- Si > 7 SA → Prise de géméprost lors d'une consultation à 48h
- Dans tous les cas, importance de l'analgésie → Recommandations = 1 palier 1 type AINS + 1 palier 2 (Paracétamol + codéine ou Tramadol)
- Prescription de la contraception, à débuter dès la prise de prostaglandine si contraception hormonale
- Prévention de l'incompatibilité Rhésus : γ-globulines anti-D IM dans les 72h suivant la survenue du saignement
- Fréquence des nausées et vomissements avec le Misoprostol → Possibilité de prescrire un antiémétique
- Insister sur l'importance de la consultation de contrôle (échecs fréquents)
Technique chirurgicale[1]
- Dilatation du col et évacuation du contenu utérin dans des conditions d'asepsie strictes
- Contrôle visuel du produit d'aspiration, examen anatomo-pathologique si suspicion d'anomalie type môle hydatiforme
- Anesthésie locale ou générale
- Surveillance post-opératoire
Suivi et complications
Complications
- Plus le terme est avancé, plus le risque de complication augmente
- De la technique médicale :
- Effets secondaires des prostaglandines : fébricule, nausées, vomissements, diarrhée
- Hémorragie
- Infections (rares)
- Echec
- Séquelles psychoaffectives
- De la technique chirurgicale :
- Immédiates :
- Complications de l'anesthésie
- Perforation utérine avec risque de perforation digestive, d'infection pelvienne, de péritonite, d'hémopéritoine
- Hématométrie
- Malaise vagal
- Déchirures du col
- Précoces :
- Hémorragies
- Echec rare
- Infections : endométrite, salpingites... → Antibiothérapie possible dans les situations à risque, possibilité de dépistage de C. trachomatis par PCR si FdR d'IST
- Rétention de débris trophoblastiques
- Tardives
- Altérations de la fertilité : synéchies endo-utérines, béance cervico-isthmique, risque de GEU
- Séquelles psychoaffectives
- Immédiates :
Suivi
- Fiche d'information sur les suites normales d'une IVG remise à la patiente
- Contraception commencée le jour-même (méthode médicamenteuse) ou le lendemain (méthode chirurgicale) si hormonale
- Pose de DIU à la visite de contrôle si désiré
- Consultation de contrôle post-IVG (2 semaines après) conseillée mais non-obligatoire → vérifier la vacuité utérine, l'arrêt des saignements et l'absence d'infection
- Evaluer le retentissement psychoaffectif
- Déclaration obligatoire de toute IVG
Notes sur l'interruption médicale de grossesse
- Réalisable à n'importe quel terme
- A la demande du couple, du fait de la gravité de l'état de santé maternel (ITG) ou de l'enfant à venir (IMG)
- Demande examinée par une équipe de centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
- Deux étapes :
- Exitus in utero : fœticide par injection échoguidée d'un anesthésique puis d'un produit provoquant l'arrêt de la circulation fœtale
- Déclenchement de l'accouchement par mifépristone + prostaglandine
- Déclaration anonyme au directeur d'établissement
- Si motif d'arrêt est fœtal → Encourager l'examen anatomopathologique pour un conseil génétique ± diagnostic prénatal ultérieurs
- Importance de la prise en charge psychologique