28 : Interruption volontaire de grossesse

Objectifs

• Préciser les modalités réglementaires
• Argumenter les principes des techniques proposées
• Préciser les complications et les répercussions de l’interruption volontaire de grossesse

Conditions de réalisation

• Dans une structure de santé agréée ou auprès d'un praticien ayant conclu des accords avec une structure agréée
• Après 12 SA, dans une structure disposant d'un plateau technique chirurgical
• Rendez-vous doit être obtenu dans les 5 jours suivant la demande
• Ligne téléphonique dédiée nécessaire
• Réalisation ambulatoire ou en HDJ
• Remboursement : PEC à 80% (patiente ne paie que le ticket modérateur) ; 100% si mineure ou CMU
• Mineures non-émancipées : autorisation nécessaire d'un des deux parents ou du représentant légal, ou accompagnement par une personne majeure de son choix (accompagnement mais responsabilité non-engagée)

Consultations

• Première consultation :
  • Confirmer la grossesse et déterminer l'âge gestationnel (examen gynécologique complet ± hCG ± échographie obstétricale)
  • Exclure une GEU
  • Informer sur les méthodes, les risques, le choix entre anesthésie générale et locale en cas de méthode chirurgicale
  • Documents d'information écrits
  • Information sur les IST et sur la contraception future
  • S'assurer que la patiente dispose de deux déterminations de groupe sanguin + Rhésus et RAI
  • Remise de certificat de première consultation
• Délai de réflexion obligatoire : 1 semaine, sauf entre 12 et 14 SA = procédure d'urgence → 2 jours
• Proposer un entretien social :
  • Information, soutien et écoute
  • Obligatoire pour les mineures → délivrance d'une attestation
• Deuxième consultation :
  • Confirmation de la volonté d'IVG + consentement signé
  • Si technique médicamenteuse → Prise de mifépristone
  • Proposer un dépistage des IST et un FCU si non-fait

Techniques

Délais

• Jusqu'à 7 SA :
  • Deux techniques utilisables selon désir de la patiente
  • Risque d'échec de la technique chirurgicale maximal à ce moment, mais moins élevé que le risque d'échec médical
• 8-9 SA :
  • Deux techniques utilisables
  • Pour la techniques chirurgicale chez la nullipare → Dilatation du col par Mifépristone per os 48 heures avant
• 10 à 12 SA :
  • Technique chirurgicale avec préparation cervicale par Mifépristone per os 48h avant
• 13-14 SA :
  • Technique chirurgicale uniquement, aspiration ± pinces
  • Avec préparation cervicale
  • « L'utilisation éventuelle de l'anesthésie locale demande une très bonne maîtrise de la technique de dilatation et évacuation »

Technique médicale

• Association d'un antiprogestérone = Mifépristone + une prostaglandine :
  • Misoprostol per os
  • Géméprost par voie vaginale, uniquement en milieu hospitalier et donnant davantage de douleurs
• < 7 SA → Séquence recommandée = Mifépristone + Misoprostol per os 48h plus tard ; réalisable par un médecin en ville
• 7 à 9 SA → Séquence recommandée = Mifépristone + Géméprost par voie vaginale 48h plus tard ; uniquement en établissement de santé
• Prise de Mifépristone à la deuxième consultation, puis :
  • Si < 7 SA → Prise de misoprostol se fait soit lors d'une consultation à 48h, soit à domicile
  • Si > 7 SA → Prise de géméprost lors d'une consultation à 48h
  • Dans tous les cas, importance de l'analgésie → Recommandations = 1 palier 1 type AINS + 1 palier 2 (Paracétamol + codéine ou Tramadol)
• Prescription de la contraception, à débuter dès la prise de prostaglandine si contraception hormonale
• Prévention de l'incompatibilité Rhésus : γ-globulines anti-D IM dans les 72h suivant la survenue du saignement
• Fréquence des nausées et vomissements avec le Misoprostol → Possibilité de prescrire un antiémétique
• Insister sur l'importance de la consultation de contrôle (échecs fréquents)

Technique chirurgicale

• Dilatation du col et évacuation du contenu utérin dans des conditions d'asepsie strictes
• Contrôle visuel du produit d'aspiration, examen anatomo-pathologique si suspicion d'anomalie type môle hydatiforme
• Anesthésie locale ou générale
• Surveillance post-opératoire

Suivi et complications

Complications

• Plus le terme est avancé, plus le risque de complication augmente
• De la technique médicale :
  • Effets secondaires des prostaglandines : fébricule, nausées, vomissements, diarrhée
  • Hémorragie
  • Infections (rares)
  • Echec
  • Séquelles psychoaffectives
• De la technique chirurgicale :
  • Immédiates :
    • Complications de l'anesthésie
    • Perforation utérine avec risque de perforation digestive, d'infection pelvienne, de péritonite, d'hémopéritoine
    • Hématométrie
    • Malaise vagal
    • Déchirures du col
  • Précoces :
    • Hémorragies
    • Echec rare
    • Infections : endométrite, salpingites... → Antibiothérapie possible dans les situations à risque, possibilité de dépistage de C. trachomatis par PCR si FdR d'IST
    • Rétention de débris trophoblastiques
  • Tardives
    • Altérations de la fertilité : synéchies endo-utérines, béance cervico-isthmique, risque de GEU
    • Séquelles psychoaffectives

Suivi

• Fiche d'information sur les suites normales d'une IVG remise à la patiente
• Contraception commencée le jour-même (méthode médicamenteuse) ou le lendemain (méthode chirurgicale) si hormonale
• Pose de DIU à la visite de contrôle si désiré
• Consultation de contrôle post-IVG (2 semaines après) conseillée mais non-obligatoire → vérifier la vacuité utérine, l'arrêt des saignements et l'absence d'infection
• Evaluer le retentissement psychoaffectif
• Déclaration obligatoire de toute IVG

Notes sur l'interruption médicale de grossesse

• Réalisable à n'importe quel terme
• A la demande du couple, du fait de la gravité de l'état de santé maternel (ITG) ou de l'enfant à venir (IMG)
• Demande examinée par une équipe de centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
• Deux étapes :
  • Exitus in utero : fœticide par injection échoguidée d'un anesthésique puis d'un produit provoquant l'arrêt de la circulation fœtale
  • Déclenchement de l'accouchement par mifépristone + prostaglandine
• Déclaration anonyme au directeur d'établissement
• Si motif d'arrêt est fœtal → Encourager l'examen anatomopathologique pour un conseil génétique ± diagnostic prénatal ultérieurs
• Importance de la prise en charge psychologique