45 : Addiction et conduites dopantes : Différence entre versions
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(→Traitements substitutifs des opiacés) |
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*Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue | *Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue | ||
+ | = Définitions = | ||
+ | *Critères d'abus et de dépendance sont les mêmes qu'importe la substance | ||
+ | == Abus de substance == | ||
+ | *Utilisation inadéquate d'une substance entraînant une altération significative du fonctionnement ou une souffrance | ||
+ | *Au moins une manifestation dans les 12 mois parmi : | ||
+ | **Incapacité de remplir des obligations majeures : travail, école, intendance de domicile | ||
+ | **Utilisation répétée de la substance dans des circonstances où cela peut être physiquement dangereux | ||
+ | **Problèmes judiciaires secondaires | ||
+ | **Problèmes interpersonnels ou sociaux persistants secondaires ou exacerbés à/par la consommation | ||
+ | == Dépendance == | ||
+ | *Altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative | ||
+ | *Au moins 3 manifestations dans les 12 mois parmi : | ||
+ | **Tolérance : besoin de quantités croissantes pour atteindre un effet donné | ||
+ | **Sevrage : manifestations de syndrome de sevrage à l'arrêt d'une consommation régulière | ||
+ | **Prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue | ||
+ | **Efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance | ||
+ | **Importance du temps passé à l'utilisation | ||
+ | **Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées pour l'utilisation | ||
+ | **Utilisation de la substance poursuivie malgré un problème psychologique ou physique persistant | ||
+ | **Présence de ''craving'' | ||
+ | *Devant une dépendance identifiée, '''rechercher systématiquement une poly-addiciton''' | ||
+ | |||
+ | = Alcool = | ||
+ | *3<sup>ème</sup> cause de mortalité en France, 20% de consommateurs quotidiens | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | === Dépistage === | ||
+ | *Systématique | ||
+ | *Evaluer la fréquence, la quantité et la notion de perte de contrôle | ||
+ | **1 verre standard = 10 g d'alcool, consommation = degré d'alcool x volume (L) x 8 | ||
+ | **Seuils de consommation excessive : 40 g/j chez l'homme, 30 g/j chez la femme | ||
+ | *'''Questionnaire DETA''' pour le dépistage (mésusage si ≥ 2 oui) : | ||
+ | **Patient a-t-il déjà ressenti le besoin de '''Diminuer''' sa consommation ? | ||
+ | **L''''Entourage''' a-t-il déjà fait des remarques sur la consommation d'alcool ? | ||
+ | **Le patient a-t-il déjà eu l'impression de boire '''Trop''' ? | ||
+ | **Le patient a-t-il déjà eu besoin d''''Alcool''' dès le matin ? | ||
+ | *Stigmates biologiques : ↑ γGT, ↑ VGM | ||
+ | |||
+ | === Intoxication éthylique aiguë === | ||
+ | *'''Ivresse simple''' : euphorie, désinhibition, logorrhée, agressivité, incoordination motrice, troubles de l'équilibre, dysarthrie | ||
+ | *'''Ivresse pathologique''' de trois types : | ||
+ | **Excitomotrice : comportements impulsif, agressif, destructeur marqués | ||
+ | **Délirante : délire interprétatif (persécution ++) ou hallucinatoire | ||
+ | **Convulsivante | ||
+ | *'''Coma éthylique''' : | ||
+ | **Alcoolémie > 3 g/L en général | ||
+ | **Coma calme, hypotonique, pas de signe de focalisation (sinon rechercher un traumatisme crânien) | ||
+ | **Mydriase bilatérale, hypothermie | ||
+ | **Bradycardie, hypotension | ||
+ | **'''Rechercher une hypoglycémie associée''' | ||
+ | === Complications chroniques === | ||
+ | *'''Neurologiques''' : | ||
+ | **'''Encéphalopathie de Gayet-Wernicke''' : | ||
+ | ***Due à une carence en vitamine B1 | ||
+ | ***Triade diagnostique : syndrome confusionnel, syndrome cérébelleux (statique et locomoteur ++), troubles oculomoteurs (nystagmus, POM) | ||
+ | **'''Syndrome de Korsakoff''' : séquelle évolutive de Gayet-Wernicke avec anosognosie, fabulations, fausses reconnaissances, amnésie antérograde | ||
+ | **'''Epilepsie''' de 3 types : | ||
+ | ***Crise convulsive sur intoxication aiguë | ||
+ | ***Crise sur sevrage | ||
+ | ***Epilepsie alcoolique : CC généralisées chez un alcoolique chronique en dehors d'une intoxication aiguë ou d'un sevrage | ||
+ | **'''Polyneuropathie périphérique''' | ||
+ | **NORB | ||
+ | **Démence, atrophie cérébelleuse, myélinolyse centropontine, encéphalopathie de Marchiafava-Bignami | ||
+ | *'''Hépato-gastro-entérologiques''' : | ||
+ | **Stéatose et '''[[cirrhose]]''' | ||
+ | **'''[[Pancréatite aiguë]]''' ou [[pancréatite chronique|chronique]] | ||
+ | **[[RGO]] | ||
+ | **Gastrite | ||
+ | *'''Oncologiques''' : | ||
+ | **'''[[Cancer des VADS]]''' | ||
+ | **Carcinome épidermoïde de l’œsophage | ||
+ | **Cancer pancréatique | ||
+ | *Hématologiques : anémie, macrocytose, thrombopénie, troubles de la coagulation (secondaires à l'insuffisance hépatocellulaire) | ||
+ | *Génitales : baisse de la libido, impuissance, féminisation, aménorrhée | ||
+ | *Obstétricales : '''[[SAF|syndrome d'alcoolisation fœtale]]''' | ||
+ | *Autres : '''HTA''', cardiomyopathie, pneumopathies, tuberculose, rosacée, rhinophyma, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, diabète, dénutrition | ||
+ | |||
+ | === Sevrage === | ||
+ | *'''Syndrome de sevrage''' : | ||
+ | **Quelques heures après un sevrage brutal chez un alcoolique chronique | ||
+ | **Hyperactivité neurovégétative, anxiété, irritabilité, insomnie, tremblements, tachycardie, sueurs, nausées | ||
+ | **Evolution : régression si traitement, sinon risque de '''''Delirium tremens''''' | ||
+ | *'''''Delirium tremens''''' : | ||
+ | **Apparition '''brutale''' 48h après le sevrage | ||
+ | **Signes généraux : tachycardie, hypotension, hyperthermie, sueurs profuses, déshydratation | ||
+ | **'''Etat confuso-onirique''' : DTS, inversion du rythme nycthéméral, troubles du comportement, agitation | ||
+ | **'''Délire''' : hallucinations visuelles avec '''zoopsies''', thèmes de persécution, note onirique | ||
+ | *'''Crises convulsives''' généralisées tonico-cloniques | ||
+ | *Hallucinose des buveurs : hallucinations auditives à thématique persécutive avec anxiété mais '''sans confusion''' | ||
+ | == Prise en charge == | ||
+ | === En aigu === | ||
+ | ==== Intoxication éthylique aiguë ==== | ||
+ | *Ivresse simple : | ||
+ | **Examen clinique complet | ||
+ | **'''Rechercher et traiter une hypoglycémie associée''' | ||
+ | **Repos au calme, hydratation ''per os'' | ||
+ | *Ivresse pathologique : | ||
+ | **Hospitalisation en urgence, examen clinique avec recherche de complications neurologiques | ||
+ | **'''Rechercher et traiter une hypoglycémie associée''' | ||
+ | **Prise en charge de l'agitation : neuroleptique sédatif (loxapine (''Loxapac'')), contention physique si besoin | ||
+ | **Prévention du DT : benzodiazépines + vitamines B1, B6, PP | ||
+ | *Coma éthylique : | ||
+ | **Urgence, hospitalisation en réanimation, examen neurologique à la recherche de signes de focalisation | ||
+ | **'''Rechercher et corriger une hypoglycémie''' | ||
+ | **Vitaminothérapie B1 B6 PP, scope, surveillance, réchauffement si besoin... | ||
+ | *A l'issue de la prise en charge, identifier les patients dépendants, rechercher les complications de l'alcoolisme, rechercher des problèmes sociaux et proposer un suivi addictologique | ||
+ | ==== Sevrage ==== | ||
+ | *Syndrome de sevrage : | ||
+ | **Hospitalisation | ||
+ | **Hydratation, vitamines B1 B6 PP, benzodiazépines, rechercher un facteur déclenchant | ||
+ | *''Delirium tremens'' : | ||
+ | **Hospitalisation au calme, chambre éclairée, éviter la contention | ||
+ | **'''Prévention du risque suicidaire''' | ||
+ | **Hydratation, vitaminothérapie, benzodiazépines : diazépam ou oxazépam si insuffisance hépatique | ||
+ | **Neuroleptique sédatif (loxapine) si agitation | ||
+ | **Rechercher et traiter un facteur déclenchant | ||
+ | |||
+ | === Cure de sevrage === | ||
+ | *'''Chez un patient motivé''' après évaluation par un '''entretien motivationnel''' : | ||
+ | **Pré-contemplation : alcool n'est pas un problème | ||
+ | **Contemplation : problème reconnu mais pas de sevrage envisagé | ||
+ | **Préparation : au sevrage | ||
+ | **Action | ||
+ | **Maintien | ||
+ | *2 types de cures : | ||
+ | **Sevrage '''ambulatoire''' | ||
+ | **Sevrage '''hospitalier''' obligatoire en cas de : | ||
+ | ***ATCD de sevrage compliqué | ||
+ | ***Poly-addictions | ||
+ | ***Comorbidité somatique ou psychiatrique | ||
+ | ***Difficultés de surveillance à domicile | ||
+ | *Modalités : | ||
+ | **'''Hydratation''' : 3 L/j ''per os'' si possible | ||
+ | **'''Vitaminothérapie''' B1 B6 PP | ||
+ | **'''Benzodiazépines''' ''per os'' si possible : diazépam ou oxazépam en cas d'insuffisance hépatocellulaire | ||
+ | **Psychothérapie de soutien | ||
+ | === Prise en charge au long cours === | ||
+ | *But = '''maintien d'abstinence''' totale et prolongée si possible | ||
+ | *Pan médical : | ||
+ | **Molécules diminuant l'appétence pour l'alcool : Acomprosate (''Aotal'') et Naltrexone (''Revia'', contre-indiqué en cas d'addiction aux opiacés) | ||
+ | **Médicaments antabuse très peu utilisés : disulfirame (''Espéral'') | ||
+ | *Pan psychologique : | ||
+ | **Psychothérapie de soutien | ||
+ | **Psychothérapie cognitivo-comportementale | ||
+ | **Parfois psychanalyse ou thérapie familiale | ||
+ | *Pan social : | ||
+ | **Réinsertion sociale et professionnelle | ||
+ | **Associations de patients | ||
+ | **Foyers de réinsertion | ||
+ | |||
+ | = Tabac = | ||
+ | *Prévalence d'environ 25%, 60000 morts/an en France | ||
+ | *Quantification en paquets/j * années de consommation | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | === Dépistage === | ||
+ | *Addiction au tabac à rechercher et à évaluer à chaque consultation | ||
+ | *'''Test de Fagerström''' | ||
+ | *Dosage du monoxyde de carbone dans l'air expiré, reflet de la consommation très récente (rôle de renforcement positif) | ||
+ | === Sevrage === | ||
+ | *Irritabilité, agressivité, agitation, anxiété | ||
+ | *Difficultés de concentration, diminution des performances intellectuelles, troubles du sommeil | ||
+ | *Humeur dépressive | ||
+ | *Augmentation de l'appétit | ||
+ | *''Cravings'' | ||
+ | *Augmentation rapide en quelques jours, résolution spontanée en quelques semaines | ||
+ | === Complications === | ||
+ | *'''Oncologiques''' : '''[[CBP|cancer bronchopulmonaire]]''', [[cancer des VADS]], cancer de la vessie | ||
+ | *'''Respiratoires''' : bronchite chronique, emphysème, '''[[BPCO]]''', insuffisance respiratoire chronique | ||
+ | *'''Cardiovasculaires''' : HTA, AOMI, '''[[SCA]]''' | ||
+ | *Dermatologiques : sécheresse de la peau, vieillissement précoce, coloration des ongles | ||
+ | *Gynéco-obstétricales : infertilité, [[GEU]], avortements spontanés, [[RCIU]], MFIU, ''placenta praevia'' | ||
+ | |||
+ | == Prise en charge == | ||
+ | *A proposer systématiquement | ||
+ | === Traitement substitutif nicotinique === | ||
+ | *Apport quotidien de nicotine pendant plusieurs semaines pour diminuer le syndrome de sevrage | ||
+ | *Posologie fonction des quantités fumées habituellement : | ||
+ | **Sous-dosage : réapparition du syndrome de sevrage | ||
+ | **Surdosage : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, palpitations, insomnie | ||
+ | *Galénique : | ||
+ | **Patch transdermique | ||
+ | **Gommes : mâcher une fois puis garder contre la joue plusieurs minutes | ||
+ | **Inhalateurs | ||
+ | **Associations possibles et souvent nécessaires | ||
+ | === Traitements médicamenteux === | ||
+ | *'''Bupropion''' (''Zyban'') : amphétamine diminuant l'envie de consommer | ||
+ | **Contre-indications : troubles convulsifs, tumeur cérébrale, trouble bipolaie, TCA, période de sevrage en alcool ou BZD, insuffisance hépatocellulaire sévère | ||
+ | **'''Prescription maximale : 9 semaines''' | ||
+ | **Effets indésirables : insomnie, crises convulsives, usage détourné | ||
+ | *'''Varénicline''' (''Champix'') : | ||
+ | **Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques | ||
+ | **Diminue les symptômes de sevrage et la sensation de plaisir lors de la consommation | ||
+ | **Patient fixe une date pour arrêter de fumer, varénicline débutée 2 semaines avant | ||
+ | **Durée : 12 semaines | ||
+ | **Effets indésirables : '''apparition ou aggravation d'un syndrome dépressif avec idées suicidaires et tentatives de suicide''' => 2<sup>ème</sup> intention | ||
+ | === Psychothérapie === | ||
+ | *Comportementale et cognitive | ||
+ | *Maintien de la motivation, élaboration de stratégies concrètes pour le maintien de l'abstinence | ||
+ | |||
+ | = Cannabis = | ||
+ | *Principe actif = tétrahydrocannabinol issu du chanvre indien | ||
+ | *Substance illicite la plus consommée en France | ||
+ | *Fréquemment associé au tabac | ||
+ | == Clinique == | ||
+ | === Intoxication aiguë === | ||
+ | *= '''Ivresse cannabinique''' | ||
+ | *Début quelques minutes après la prise, persistance quelques heures | ||
+ | *Euphorie, sensation de bien-être, accès de rire | ||
+ | *Impression de perceptions sensorielles accrues | ||
+ | *Perturbations cognitives, défauts d'appréciation temporo-spatiale | ||
+ | *Dissociation idéique, hallucinations | ||
+ | *Sensation de calme, endormissement | ||
+ | *'''Hyperhémie conjonctivale''' | ||
+ | === Consommation chronique === | ||
+ | *Altération des performances scolaires | ||
+ | *Troubles cognitifs : mémoire à court terme, de travail, et capacités attentionnelles | ||
+ | *'''Syndrome amotivationnel''' : | ||
+ | **Asthénie | ||
+ | **Fonctionnement intellectuel altéré, troubles de la concentration, pauvreté idéatoire | ||
+ | **Désinvestissement affectif et relationnel, marginalisation, désinsertion, échec scolaire et professionnel | ||
+ | **Clinophilie, incurie, dénutrition | ||
+ | **Disparaît plusieurs mois après l'arrêt de consommation | ||
+ | *Complications somatiques : | ||
+ | **Irritation conjonctivale chronique | ||
+ | **Troubles du sommeil | ||
+ | **Toux, céphalées | ||
+ | **Complications de la consommation tabagique associée | ||
+ | === Syndrome de sevrage === | ||
+ | *Signes inconstants apparaissant quelques heures après l'arrêt de la consommation et pouvant persister plusieurs semaines | ||
+ | *Agitation, anxiété, irritabilité | ||
+ | *Sueurs, tremblements | ||
+ | *Diarrhée | ||
+ | *Insomnie | ||
+ | == Complications psychiatriques == | ||
+ | === Troubles induits par le cannabis === | ||
+ | *'''Troubles anxieux''' : attaque de panique (''bad trip''), symptômes de dépersonnalisation isolés | ||
+ | *'''Etat délirant aigu''' : sujet indemne de trouble, [[BDA]] avec troubles du comportement, résolutif en quelques semaines, récidivant en cas de nouvelle consommation | ||
+ | *'''Poly-addictions''' : tabac, parfois mode d'entrée dans d'autres consommations (ex : opiacés) | ||
+ | === Troubles aggravés par le cannabis === | ||
+ | *'''[[Schizophrénie]]''' : | ||
+ | **Association épidémiologique forte | ||
+ | **Mais le cannabis '''n'est pas une cause de schizophrénie''', peut précipiter l'entrée dans la maladie chez des sujets prédisposés | ||
+ | **Ou aggraver les symptômes chez un schizophrène connu | ||
+ | *Troubles de l'humeur : | ||
+ | **Association importante entre trouble bipolaire et cannabis | ||
+ | **Risque important de passage à l'acte suicidaire en cas de consommation de cannabis chez les patients atteints d'épisode dépressif majeur | ||
+ | *Troubles anxieux : consommation à visée auto-thérapeutique | ||
+ | == Prise en charge == | ||
+ | *Adaptée à la '''motivation''' | ||
+ | *Relation thérapeutique de qualité | ||
+ | *Interventions thérapeutiques brèves : psychothérapies cognitivo-comportementales | ||
+ | *Soutien familial chez les adolescents | ||
+ | *Traitement médicamenteux symptomatique du syndrome de sevrage | ||
+ | *Prise en charge de troubles psychiatriques associés | ||
+ | |||
+ | = Opiacés = | ||
+ | *'''Héroïne''' | ||
+ | *Morphine | ||
+ | *Dérivés morphiniques : codéine, buprénorphine | ||
+ | == Clinique == | ||
+ | *Flash (immédiat) : euphorie, plaisir intense | ||
+ | *Effets à court terme : bien-être profond, impression d'aisance intellectuelle | ||
+ | *Imprégnation chronique : troubles du comportement, agitation psychomotrice, syndrome déficitaire (apragmatisme, émoussement affectif), traces d'injection, lésions de grattage | ||
+ | *'''Sevrage''' (6 à 10 heures après dernière prise) : | ||
+ | **Anxiété, irritabilité, insomnie | ||
+ | **Sueurs, catarrhe oculo-nasal | ||
+ | **Bâillements | ||
+ | **Mydriase | ||
+ | **Myalgies intenses, crampes musculaires et abdominales | ||
+ | **Nausées et vomissements, diarrhée, risque de déshydratation | ||
+ | **Tachycardie, HTA | ||
+ | **Cède spontanément en 5 à 7 jours | ||
+ | **'''Très intense → sevrage sans substitution très difficile''' | ||
+ | *'''Overdose''' : | ||
+ | **Dépression respiratoire | ||
+ | **Collapsus cardiovasculaire | ||
+ | **Œdème pulmonaire | ||
+ | **Coma en myosis serré bilatéral | ||
+ | == Complications == | ||
+ | *'''Infectieuses''' : HIV, HCV, endocardite, pneumopathies à staphylocoque | ||
+ | *Gynéco-obstétricales : aménorrhée, fausses couches, RCIU, accouchement prématuré, syndrome de sevrage du nouveau-né | ||
+ | *'''Psychiatriques''' : poly-addictions, troubles de la personnalité (antisociale et borderline souvent associées), troubles de l'humeur, troubles anxieux | ||
+ | *'''Sociales''' : précarité, désinsertion, délinquance | ||
+ | == Prise en charge == | ||
+ | === Overdose === | ||
+ | *'''Naloxone''' (''Narcan'') : test diagnostique et thérapeutique (augmentation du diamètre pupillaire +++) | ||
+ | *Réanimation médicale... | ||
+ | === Sevrage === | ||
+ | *2 types : | ||
+ | **Ambulatoire : en CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) | ||
+ | **Hospitalier : si échec de sevrage ambulatoire, précarité sociale ou comorbidités somatiques ou psychiatriques importantes | ||
+ | *Traitement symptomatique : | ||
+ | **'''Antalgiques''' non-morphiniques et spasmolytique type phloroglucinol (''Spasfon'') | ||
+ | **'''Anxiolytique sédatif''' : neuroleptique sédatif (cyamémazine (''Tercian'')) +++, éviter les BZD (addictogènes) | ||
+ | **'''Antihypertenseur central''' : clonidine (''Catapressan''), diminue l'hyperactivité α2-adrénergique bon contrôle des symptômes mais '''surveillance stricte de la pression artérielle''' | ||
+ | === Traitements substitutifs des opiacés === | ||
+ | *Agonistes partiels des récepteurs opioïdes de demi-vie longue | ||
+ | *But : empêcher l'apparition des symptômes de sevrage sans provoquer d'effet ''shoot'' | ||
+ | *2 molécules : | ||
+ | {| class="wikitable" | ||
+ | ! !! Méthadone !! Buprénorphine haute dose<br/>(BHD, ''Subutex'') | ||
+ | |- | ||
+ | ! Prescription | ||
+ | | Prescription initiale hospitalière/en CSAPA || Par tout médecin | ||
+ | |- | ||
+ | ! Modalités de<br/>prescription | ||
+ | | '''Ordonnance sécurisée'''<br/>Pour 14 jours<br/>Délivrance pour 1 à 7 jours || '''Ordonnance sécurisée'''<br/>Pour 28 jours<br/>Délivrance pour 7 jours | ||
+ | |- | ||
+ | ! Pharmacocinétique | ||
+ | | Variable +++<br/>=> '''Dosages plasmatiques''' || Peu de variations | ||
+ | |- | ||
+ | ! Interactions | ||
+ | | Dépresseurs du SNC<br/>=> Risque de répression respi || '''Avec les benzodiazépines'''<br/>=> Risque '''létal''' | ||
+ | |- | ||
+ | ! Usage détourné | ||
+ | | Risque faible || '''Fréquent''' | ||
+ | |- | ||
+ | ! Risque de surdosage | ||
+ | | ++ || Non sauf association BZD | ||
+ | |- | ||
+ | ! Administration | ||
+ | | 1/jour ''per os'' || 1/jour en sublingual | ||
+ | |} | ||
+ | *Mise en place '''dès l'apparition des premiers signes de sevrage''' | ||
+ | *Vérifier la véracité de la consommation par '''recherche de dérivés opioïdes dans les urines''' | ||
+ | *Définir les objectifs préalablement avec le patient | ||
+ | *Arrêt du traitement : à la demande du patient, par diminution lente et progessive | ||
+ | |||
+ | === Au long cours === | ||
+ | *Prise en charge '''sociale''' | ||
+ | *Psychothérapie | ||
+ | *Suivi somatique : du TSO, des complications | ||
+ | |||
+ | = Cocaïne = | ||
+ | *En snif, par injection, ou fumé (crack) | ||
+ | *Milieux socio-économiques aisés, jeunes adultes | ||
+ | == Clinique == | ||
+ | *Effets psychiques : | ||
+ | **Sensation de plaisir intense, euphorie | ||
+ | **Disparition de la sensation de fatigue, impression d'augmentation des facultés cognitives | ||
+ | *Effets somatiques : | ||
+ | **Tachycardie, HTA, tachypnée, hyperthermie | ||
+ | **Insomnie, diminution de l'appétit | ||
+ | *Dépendance : '''substance pour laquelle le ''craving'' est le plus important''' | ||
+ | == Complications == | ||
+ | *Somatiques : | ||
+ | **Sniff → traumatismes de la muqueuse nasale, infections ORL, transmission virale (HIV, HBV, HCV) | ||
+ | **Shoot → transmission virale (HIV, HBV, HCV), endocardite, infections cutanées ou sous-cutanées | ||
+ | **Toxicité du produit : | ||
+ | ***'''Cardiovasculaire''' : HTA, angor, [[SCA]] spastique, [[AVC]] | ||
+ | ***'''Neurologiques''' : épilepsie, acouphènes | ||
+ | ***Gynéco-obstétriques : prééclampsie, HRP, avortements spontanés, malformations, intoxication du nourrisson par l'allaitement | ||
+ | ***Troubles de la libido, dénutrition, amaigrissement | ||
+ | *Psychiatriques : | ||
+ | **Episode psychotique aigu = '''pharmacopsychose''' | ||
+ | **Troubles du comportement (agitation, auto-/hétéro-agressivité) | ||
+ | **Attaque de panique | ||
+ | **Syndrome dépressif | ||
+ | *Socioprofessionnelles : perte d'emploi, endettement, désinsertion | ||
+ | |||
+ | = Autres = | ||
+ | == Hallucinogènes == | ||
+ | *= Psychodysleptiques | ||
+ | *Distorsion de l'état de conscience, altération de l'activité intellectuelle, possibles hallucinations | ||
+ | *Chef de file : '''LSD''' (acide lysergique diéthylamide), ''per os'', consommation festive en général | ||
+ | *Clinique : | ||
+ | **Distorsions sensorielles : intensification des couleurs, des sons, déformations géométriques... | ||
+ | **Modifications de l'humeur, troubles du comportement voire dépersonnalisation | ||
+ | **''Bad trip'' : distorsions sensorielles anxiogènes, angoisse massive (risque de raptus anxieux), auto-/hétéro-agressivité | ||
+ | **Tachycardie, HTA, nausées, vomissements | ||
+ | == Amphétamines == | ||
+ | *= Psychoanaleptiques | ||
+ | *Chef de file : '''ecstasy''' (MDMA) | ||
+ | *Clinique : | ||
+ | **Sensation de bien-être, euphorie, désinhibition, hypervigilance | ||
+ | **Phase de dépression (descente) : anxiété, asthénie, dysphorie | ||
+ | **Tachycardie, HTA, hyperthermie, myoclonies | ||
+ | *A long terme, risque de syndrome délirant à thématique persécutive sur un mécanisme interprétatif avec risque hétéro-agressif | ||
+ | == Jeu pathologique == | ||
+ | *Diagnostic = pratique inadaptée et répétée du jeu avec au moins 5 manifestations parmi : | ||
+ | **Préoccupation par le jeu | ||
+ | **Besoin de jouer des sommes d'argent croissantes | ||
+ | **Efforts répétés infructueux pour contrôler le jeu | ||
+ | **Agitation/irritabilité lors des tentatives d'arrêt | ||
+ | **Joue pour échapper aux difficultés ou soulager une humeur dysphorique | ||
+ | **Retourne jouer après avoir perdu de l'argent sans recouvrer ses pertes | ||
+ | **Ment à son entourage pour dissimuler l'ampleur de ses habitudes de jeu | ||
+ | **Commet des actes illégaux pour financer le jeu | ||
+ | **Met en péril une relation affective importante, un emploi ou des possibilité de carrière à cause du jeu | ||
+ | **Compte sur les autres pour obtenir de l'argent et se sortir des situations financières désespérées dues au jeu | ||
+ | *Comorbidités : '''alcoolodépendance''', tentatives de suicide | ||
+ | *Prise en charge : | ||
+ | **Des comorbidités | ||
+ | **'''Mesures médico-légales''' (sauvegarde de justice, etc.) | ||
+ | **Psychothérapie, groupe d'entraide | ||
+ | == Activités sportives intensives == | ||
+ | *Absence de critères diagnostiques consensuels | ||
+ | *Pratique répétée d'une activité sportive stéréotypée et surinvestie | ||
+ | *Besoin irrépressible d'activité physique | ||
+ | *Symptômes de sevrage type anxiété/irritabilité/tristesse à l'arrêt | ||
+ | *'''Association +++ aux [[TCA]]''' | ||
Version actuelle en date du 31 mars 2014 à 20:18
Objectifs
Titre complet : 45 - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.
- Diagnostiquer une conduite addictive (tabac, alcool, psychotropes, substances illicites, jeux, activités sportives intensives …)
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
- Expliquer les éléments de prévention et de dépistage des conduites à risque pouvant amener à une dépendance vis à vis du tabac, de l’alcool ou de la drogue
Définitions
- Critères d'abus et de dépendance sont les mêmes qu'importe la substance
Abus de substance
- Utilisation inadéquate d'une substance entraînant une altération significative du fonctionnement ou une souffrance
- Au moins une manifestation dans les 12 mois parmi :
- Incapacité de remplir des obligations majeures : travail, école, intendance de domicile
- Utilisation répétée de la substance dans des circonstances où cela peut être physiquement dangereux
- Problèmes judiciaires secondaires
- Problèmes interpersonnels ou sociaux persistants secondaires ou exacerbés à/par la consommation
Dépendance
- Altération du fonctionnement et souffrance cliniquement significative
- Au moins 3 manifestations dans les 12 mois parmi :
- Tolérance : besoin de quantités croissantes pour atteindre un effet donné
- Sevrage : manifestations de syndrome de sevrage à l'arrêt d'une consommation régulière
- Prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévue
- Efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance
- Importance du temps passé à l'utilisation
- Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées pour l'utilisation
- Utilisation de la substance poursuivie malgré un problème psychologique ou physique persistant
- Présence de craving
- Devant une dépendance identifiée, rechercher systématiquement une poly-addiciton
Alcool
- 3ème cause de mortalité en France, 20% de consommateurs quotidiens
Diagnostic
Dépistage
- Systématique
- Evaluer la fréquence, la quantité et la notion de perte de contrôle
- 1 verre standard = 10 g d'alcool, consommation = degré d'alcool x volume (L) x 8
- Seuils de consommation excessive : 40 g/j chez l'homme, 30 g/j chez la femme
- Questionnaire DETA pour le dépistage (mésusage si ≥ 2 oui) :
- Patient a-t-il déjà ressenti le besoin de Diminuer sa consommation ?
- L'Entourage a-t-il déjà fait des remarques sur la consommation d'alcool ?
- Le patient a-t-il déjà eu l'impression de boire Trop ?
- Le patient a-t-il déjà eu besoin d'Alcool dès le matin ?
- Stigmates biologiques : ↑ γGT, ↑ VGM
Intoxication éthylique aiguë
- Ivresse simple : euphorie, désinhibition, logorrhée, agressivité, incoordination motrice, troubles de l'équilibre, dysarthrie
- Ivresse pathologique de trois types :
- Excitomotrice : comportements impulsif, agressif, destructeur marqués
- Délirante : délire interprétatif (persécution ++) ou hallucinatoire
- Convulsivante
- Coma éthylique :
- Alcoolémie > 3 g/L en général
- Coma calme, hypotonique, pas de signe de focalisation (sinon rechercher un traumatisme crânien)
- Mydriase bilatérale, hypothermie
- Bradycardie, hypotension
- Rechercher une hypoglycémie associée
Complications chroniques
- Neurologiques :
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
- Due à une carence en vitamine B1
- Triade diagnostique : syndrome confusionnel, syndrome cérébelleux (statique et locomoteur ++), troubles oculomoteurs (nystagmus, POM)
- Syndrome de Korsakoff : séquelle évolutive de Gayet-Wernicke avec anosognosie, fabulations, fausses reconnaissances, amnésie antérograde
- Epilepsie de 3 types :
- Crise convulsive sur intoxication aiguë
- Crise sur sevrage
- Epilepsie alcoolique : CC généralisées chez un alcoolique chronique en dehors d'une intoxication aiguë ou d'un sevrage
- Polyneuropathie périphérique
- NORB
- Démence, atrophie cérébelleuse, myélinolyse centropontine, encéphalopathie de Marchiafava-Bignami
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
- Hépato-gastro-entérologiques :
- Stéatose et cirrhose
- Pancréatite aiguë ou chronique
- RGO
- Gastrite
- Oncologiques :
- Cancer des VADS
- Carcinome épidermoïde de l’œsophage
- Cancer pancréatique
- Hématologiques : anémie, macrocytose, thrombopénie, troubles de la coagulation (secondaires à l'insuffisance hépatocellulaire)
- Génitales : baisse de la libido, impuissance, féminisation, aménorrhée
- Obstétricales : syndrome d'alcoolisation fœtale
- Autres : HTA, cardiomyopathie, pneumopathies, tuberculose, rosacée, rhinophyma, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, diabète, dénutrition
Sevrage
- Syndrome de sevrage :
- Quelques heures après un sevrage brutal chez un alcoolique chronique
- Hyperactivité neurovégétative, anxiété, irritabilité, insomnie, tremblements, tachycardie, sueurs, nausées
- Evolution : régression si traitement, sinon risque de Delirium tremens
- Delirium tremens :
- Apparition brutale 48h après le sevrage
- Signes généraux : tachycardie, hypotension, hyperthermie, sueurs profuses, déshydratation
- Etat confuso-onirique : DTS, inversion du rythme nycthéméral, troubles du comportement, agitation
- Délire : hallucinations visuelles avec zoopsies, thèmes de persécution, note onirique
- Crises convulsives généralisées tonico-cloniques
- Hallucinose des buveurs : hallucinations auditives à thématique persécutive avec anxiété mais sans confusion
Prise en charge
En aigu
Intoxication éthylique aiguë
- Ivresse simple :
- Examen clinique complet
- Rechercher et traiter une hypoglycémie associée
- Repos au calme, hydratation per os
- Ivresse pathologique :
- Hospitalisation en urgence, examen clinique avec recherche de complications neurologiques
- Rechercher et traiter une hypoglycémie associée
- Prise en charge de l'agitation : neuroleptique sédatif (loxapine (Loxapac)), contention physique si besoin
- Prévention du DT : benzodiazépines + vitamines B1, B6, PP
- Coma éthylique :
- Urgence, hospitalisation en réanimation, examen neurologique à la recherche de signes de focalisation
- Rechercher et corriger une hypoglycémie
- Vitaminothérapie B1 B6 PP, scope, surveillance, réchauffement si besoin...
- A l'issue de la prise en charge, identifier les patients dépendants, rechercher les complications de l'alcoolisme, rechercher des problèmes sociaux et proposer un suivi addictologique
Sevrage
- Syndrome de sevrage :
- Hospitalisation
- Hydratation, vitamines B1 B6 PP, benzodiazépines, rechercher un facteur déclenchant
- Delirium tremens :
- Hospitalisation au calme, chambre éclairée, éviter la contention
- Prévention du risque suicidaire
- Hydratation, vitaminothérapie, benzodiazépines : diazépam ou oxazépam si insuffisance hépatique
- Neuroleptique sédatif (loxapine) si agitation
- Rechercher et traiter un facteur déclenchant
Cure de sevrage
- Chez un patient motivé après évaluation par un entretien motivationnel :
- Pré-contemplation : alcool n'est pas un problème
- Contemplation : problème reconnu mais pas de sevrage envisagé
- Préparation : au sevrage
- Action
- Maintien
- 2 types de cures :
- Sevrage ambulatoire
- Sevrage hospitalier obligatoire en cas de :
- ATCD de sevrage compliqué
- Poly-addictions
- Comorbidité somatique ou psychiatrique
- Difficultés de surveillance à domicile
- Modalités :
- Hydratation : 3 L/j per os si possible
- Vitaminothérapie B1 B6 PP
- Benzodiazépines per os si possible : diazépam ou oxazépam en cas d'insuffisance hépatocellulaire
- Psychothérapie de soutien
Prise en charge au long cours
- But = maintien d'abstinence totale et prolongée si possible
- Pan médical :
- Molécules diminuant l'appétence pour l'alcool : Acomprosate (Aotal) et Naltrexone (Revia, contre-indiqué en cas d'addiction aux opiacés)
- Médicaments antabuse très peu utilisés : disulfirame (Espéral)
- Pan psychologique :
- Psychothérapie de soutien
- Psychothérapie cognitivo-comportementale
- Parfois psychanalyse ou thérapie familiale
- Pan social :
- Réinsertion sociale et professionnelle
- Associations de patients
- Foyers de réinsertion
Tabac
- Prévalence d'environ 25%, 60000 morts/an en France
- Quantification en paquets/j * années de consommation
Diagnostic
Dépistage
- Addiction au tabac à rechercher et à évaluer à chaque consultation
- Test de Fagerström
- Dosage du monoxyde de carbone dans l'air expiré, reflet de la consommation très récente (rôle de renforcement positif)
Sevrage
- Irritabilité, agressivité, agitation, anxiété
- Difficultés de concentration, diminution des performances intellectuelles, troubles du sommeil
- Humeur dépressive
- Augmentation de l'appétit
- Cravings
- Augmentation rapide en quelques jours, résolution spontanée en quelques semaines
Complications
- Oncologiques : cancer bronchopulmonaire, cancer des VADS, cancer de la vessie
- Respiratoires : bronchite chronique, emphysème, BPCO, insuffisance respiratoire chronique
- Cardiovasculaires : HTA, AOMI, SCA
- Dermatologiques : sécheresse de la peau, vieillissement précoce, coloration des ongles
- Gynéco-obstétricales : infertilité, GEU, avortements spontanés, RCIU, MFIU, placenta praevia
Prise en charge
- A proposer systématiquement
Traitement substitutif nicotinique
- Apport quotidien de nicotine pendant plusieurs semaines pour diminuer le syndrome de sevrage
- Posologie fonction des quantités fumées habituellement :
- Sous-dosage : réapparition du syndrome de sevrage
- Surdosage : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, palpitations, insomnie
- Galénique :
- Patch transdermique
- Gommes : mâcher une fois puis garder contre la joue plusieurs minutes
- Inhalateurs
- Associations possibles et souvent nécessaires
Traitements médicamenteux
- Bupropion (Zyban) : amphétamine diminuant l'envie de consommer
- Contre-indications : troubles convulsifs, tumeur cérébrale, trouble bipolaie, TCA, période de sevrage en alcool ou BZD, insuffisance hépatocellulaire sévère
- Prescription maximale : 9 semaines
- Effets indésirables : insomnie, crises convulsives, usage détourné
- Varénicline (Champix) :
- Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
- Diminue les symptômes de sevrage et la sensation de plaisir lors de la consommation
- Patient fixe une date pour arrêter de fumer, varénicline débutée 2 semaines avant
- Durée : 12 semaines
- Effets indésirables : apparition ou aggravation d'un syndrome dépressif avec idées suicidaires et tentatives de suicide => 2ème intention
Psychothérapie
- Comportementale et cognitive
- Maintien de la motivation, élaboration de stratégies concrètes pour le maintien de l'abstinence
Cannabis
- Principe actif = tétrahydrocannabinol issu du chanvre indien
- Substance illicite la plus consommée en France
- Fréquemment associé au tabac
Clinique
Intoxication aiguë
- = Ivresse cannabinique
- Début quelques minutes après la prise, persistance quelques heures
- Euphorie, sensation de bien-être, accès de rire
- Impression de perceptions sensorielles accrues
- Perturbations cognitives, défauts d'appréciation temporo-spatiale
- Dissociation idéique, hallucinations
- Sensation de calme, endormissement
- Hyperhémie conjonctivale
Consommation chronique
- Altération des performances scolaires
- Troubles cognitifs : mémoire à court terme, de travail, et capacités attentionnelles
- Syndrome amotivationnel :
- Asthénie
- Fonctionnement intellectuel altéré, troubles de la concentration, pauvreté idéatoire
- Désinvestissement affectif et relationnel, marginalisation, désinsertion, échec scolaire et professionnel
- Clinophilie, incurie, dénutrition
- Disparaît plusieurs mois après l'arrêt de consommation
- Complications somatiques :
- Irritation conjonctivale chronique
- Troubles du sommeil
- Toux, céphalées
- Complications de la consommation tabagique associée
Syndrome de sevrage
- Signes inconstants apparaissant quelques heures après l'arrêt de la consommation et pouvant persister plusieurs semaines
- Agitation, anxiété, irritabilité
- Sueurs, tremblements
- Diarrhée
- Insomnie
Complications psychiatriques
Troubles induits par le cannabis
- Troubles anxieux : attaque de panique (bad trip), symptômes de dépersonnalisation isolés
- Etat délirant aigu : sujet indemne de trouble, BDA avec troubles du comportement, résolutif en quelques semaines, récidivant en cas de nouvelle consommation
- Poly-addictions : tabac, parfois mode d'entrée dans d'autres consommations (ex : opiacés)
Troubles aggravés par le cannabis
- Schizophrénie :
- Association épidémiologique forte
- Mais le cannabis n'est pas une cause de schizophrénie, peut précipiter l'entrée dans la maladie chez des sujets prédisposés
- Ou aggraver les symptômes chez un schizophrène connu
- Troubles de l'humeur :
- Association importante entre trouble bipolaire et cannabis
- Risque important de passage à l'acte suicidaire en cas de consommation de cannabis chez les patients atteints d'épisode dépressif majeur
- Troubles anxieux : consommation à visée auto-thérapeutique
Prise en charge
- Adaptée à la motivation
- Relation thérapeutique de qualité
- Interventions thérapeutiques brèves : psychothérapies cognitivo-comportementales
- Soutien familial chez les adolescents
- Traitement médicamenteux symptomatique du syndrome de sevrage
- Prise en charge de troubles psychiatriques associés
Opiacés
- Héroïne
- Morphine
- Dérivés morphiniques : codéine, buprénorphine
Clinique
- Flash (immédiat) : euphorie, plaisir intense
- Effets à court terme : bien-être profond, impression d'aisance intellectuelle
- Imprégnation chronique : troubles du comportement, agitation psychomotrice, syndrome déficitaire (apragmatisme, émoussement affectif), traces d'injection, lésions de grattage
- Sevrage (6 à 10 heures après dernière prise) :
- Anxiété, irritabilité, insomnie
- Sueurs, catarrhe oculo-nasal
- Bâillements
- Mydriase
- Myalgies intenses, crampes musculaires et abdominales
- Nausées et vomissements, diarrhée, risque de déshydratation
- Tachycardie, HTA
- Cède spontanément en 5 à 7 jours
- Très intense → sevrage sans substitution très difficile
- Overdose :
- Dépression respiratoire
- Collapsus cardiovasculaire
- Œdème pulmonaire
- Coma en myosis serré bilatéral
Complications
- Infectieuses : HIV, HCV, endocardite, pneumopathies à staphylocoque
- Gynéco-obstétricales : aménorrhée, fausses couches, RCIU, accouchement prématuré, syndrome de sevrage du nouveau-né
- Psychiatriques : poly-addictions, troubles de la personnalité (antisociale et borderline souvent associées), troubles de l'humeur, troubles anxieux
- Sociales : précarité, désinsertion, délinquance
Prise en charge
Overdose
- Naloxone (Narcan) : test diagnostique et thérapeutique (augmentation du diamètre pupillaire +++)
- Réanimation médicale...
Sevrage
- 2 types :
- Ambulatoire : en CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie)
- Hospitalier : si échec de sevrage ambulatoire, précarité sociale ou comorbidités somatiques ou psychiatriques importantes
- Traitement symptomatique :
- Antalgiques non-morphiniques et spasmolytique type phloroglucinol (Spasfon)
- Anxiolytique sédatif : neuroleptique sédatif (cyamémazine (Tercian)) +++, éviter les BZD (addictogènes)
- Antihypertenseur central : clonidine (Catapressan), diminue l'hyperactivité α2-adrénergique bon contrôle des symptômes mais surveillance stricte de la pression artérielle
Traitements substitutifs des opiacés
- Agonistes partiels des récepteurs opioïdes de demi-vie longue
- But : empêcher l'apparition des symptômes de sevrage sans provoquer d'effet shoot
- 2 molécules :
Méthadone | Buprénorphine haute dose (BHD, Subutex) | |
---|---|---|
Prescription | Prescription initiale hospitalière/en CSAPA | Par tout médecin |
Modalités de prescription |
Ordonnance sécurisée Pour 14 jours Délivrance pour 1 à 7 jours |
Ordonnance sécurisée Pour 28 jours Délivrance pour 7 jours |
Pharmacocinétique | Variable +++ => Dosages plasmatiques |
Peu de variations |
Interactions | Dépresseurs du SNC => Risque de répression respi |
Avec les benzodiazépines => Risque létal |
Usage détourné | Risque faible | Fréquent |
Risque de surdosage | ++ | Non sauf association BZD |
Administration | 1/jour per os | 1/jour en sublingual |
- Mise en place dès l'apparition des premiers signes de sevrage
- Vérifier la véracité de la consommation par recherche de dérivés opioïdes dans les urines
- Définir les objectifs préalablement avec le patient
- Arrêt du traitement : à la demande du patient, par diminution lente et progessive
Au long cours
- Prise en charge sociale
- Psychothérapie
- Suivi somatique : du TSO, des complications
Cocaïne
- En snif, par injection, ou fumé (crack)
- Milieux socio-économiques aisés, jeunes adultes
Clinique
- Effets psychiques :
- Sensation de plaisir intense, euphorie
- Disparition de la sensation de fatigue, impression d'augmentation des facultés cognitives
- Effets somatiques :
- Tachycardie, HTA, tachypnée, hyperthermie
- Insomnie, diminution de l'appétit
- Dépendance : substance pour laquelle le craving est le plus important
Complications
- Somatiques :
- Sniff → traumatismes de la muqueuse nasale, infections ORL, transmission virale (HIV, HBV, HCV)
- Shoot → transmission virale (HIV, HBV, HCV), endocardite, infections cutanées ou sous-cutanées
- Toxicité du produit :
- Psychiatriques :
- Episode psychotique aigu = pharmacopsychose
- Troubles du comportement (agitation, auto-/hétéro-agressivité)
- Attaque de panique
- Syndrome dépressif
- Socioprofessionnelles : perte d'emploi, endettement, désinsertion
Autres
Hallucinogènes
- = Psychodysleptiques
- Distorsion de l'état de conscience, altération de l'activité intellectuelle, possibles hallucinations
- Chef de file : LSD (acide lysergique diéthylamide), per os, consommation festive en général
- Clinique :
- Distorsions sensorielles : intensification des couleurs, des sons, déformations géométriques...
- Modifications de l'humeur, troubles du comportement voire dépersonnalisation
- Bad trip : distorsions sensorielles anxiogènes, angoisse massive (risque de raptus anxieux), auto-/hétéro-agressivité
- Tachycardie, HTA, nausées, vomissements
Amphétamines
- = Psychoanaleptiques
- Chef de file : ecstasy (MDMA)
- Clinique :
- Sensation de bien-être, euphorie, désinhibition, hypervigilance
- Phase de dépression (descente) : anxiété, asthénie, dysphorie
- Tachycardie, HTA, hyperthermie, myoclonies
- A long terme, risque de syndrome délirant à thématique persécutive sur un mécanisme interprétatif avec risque hétéro-agressif
Jeu pathologique
- Diagnostic = pratique inadaptée et répétée du jeu avec au moins 5 manifestations parmi :
- Préoccupation par le jeu
- Besoin de jouer des sommes d'argent croissantes
- Efforts répétés infructueux pour contrôler le jeu
- Agitation/irritabilité lors des tentatives d'arrêt
- Joue pour échapper aux difficultés ou soulager une humeur dysphorique
- Retourne jouer après avoir perdu de l'argent sans recouvrer ses pertes
- Ment à son entourage pour dissimuler l'ampleur de ses habitudes de jeu
- Commet des actes illégaux pour financer le jeu
- Met en péril une relation affective importante, un emploi ou des possibilité de carrière à cause du jeu
- Compte sur les autres pour obtenir de l'argent et se sortir des situations financières désespérées dues au jeu
- Comorbidités : alcoolodépendance, tentatives de suicide
- Prise en charge :
- Des comorbidités
- Mesures médico-légales (sauvegarde de justice, etc.)
- Psychothérapie, groupe d'entraide
Activités sportives intensives
- Absence de critères diagnostiques consensuels
- Pratique répétée d'une activité sportive stéréotypée et surinvestie
- Besoin irrépressible d'activité physique
- Symptômes de sevrage type anxiété/irritabilité/tristesse à l'arrêt
- Association +++ aux TCA