41 : Troubles anxieux, troubles phobiques, troubles obsessionnels compulsifs, troubles conversifs, état de stress post-traumatique et troubles de l’adaptation : Différence entre versions
De Wiki ECN
Ligne 62 : | Ligne 62 : | ||
**'''Médicamenteux''' : antidépresseurs (ISRS en 1<sup>ère</sup> intention), anxiolytiques lors des exacerbations anxieuses | **'''Médicamenteux''' : antidépresseurs (ISRS en 1<sup>ère</sup> intention), anxiolytiques lors des exacerbations anxieuses | ||
**'''Psychothérapie''' cognitivo-comportementale et techniques de relaxation | **'''Psychothérapie''' cognitivo-comportementale et techniques de relaxation | ||
+ | == Phobies simples == | ||
+ | *'''Peur intense et excessive déclenchée par la présence ou l'anticipation d'un stimulus précis''' | ||
+ | *Phobies limitées à un stimulus précis : animal, sang, injections, obscurité, avion... | ||
+ | *Doit perturber de manière significative les activités sociales ou professionnelles | ||
+ | *Apparaissent (et parfois disparaissent) souvent dans l'enfance ou l'adolescence | ||
+ | *Traitement : thérapies cognitives et comportementales avec exposition | ||
+ | == Phobie sociale == | ||
+ | *Prévalence : 7%, faible prédominance féminine, apparition à l'adolescence | ||
+ | === Diagnostic === | ||
+ | *Sentiment de crainte et de honte quand le sujet est exposé à l'attention d'autrui | ||
+ | *Induit une peur intense et incontrôlable | ||
+ | *Entraîne des conduites d'évitement | ||
+ | *Crainte de paraître ridicule ou de montrer des signes d'angoisse | ||
+ | *Peut être partielle (limitée à quelques situations) ou généralisée | ||
+ | *'''Doit perturber significativement le fonctionnement social''' | ||
+ | *Diagnostic différentiel avec la timidité : la phobie sociale entraîne | ||
+ | **Une altération majeure de la qualité de vie | ||
+ | **Des difficultés majeures pour parler de ses troubles | ||
+ | **Un évitement total des situations redoutées | ||
+ | **Une aggravation du trouble en cas de répétition des situations phobogènes | ||
+ | *'''Pathologies associées''' : | ||
+ | **Conduites addictives autothérapeutiques | ||
+ | **Troubles anxieux | ||
+ | **Dépression | ||
+ | **Personnalité évitante (± diagnostic différentiel) | ||
+ | === Traitement === | ||
+ | *'''Médicamenteux''' : | ||
+ | **Traitement de fond : '''antidépresseurs''', ISRS ou IRSNA | ||
+ | **Traitement ponctuel par anxiolytique : BZD ++ | ||
+ | **Formes limitées à une anxiété de performance : traitement ponctuel par propranolol 1h avant l'exposition | ||
+ | *'''Psychothérapie''' cognitive et comportementale : | ||
+ | **Affirmation de soi | ||
+ | **Exposition ''in vivo'' | ||
+ | **Restructuration cognitive (modifier les croyances d'être jugé par les autres) | ||
+ | |||
+ | = Troubles obsessionnels compulsifs = | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | *Association d'une '''obsession''' (représentation psychique involontaire) et d'une '''compulsion''' (acte répétitif) | ||
+ | *'''Obsession''' : | ||
+ | **Représentation psychique surgissant dans la pensée, incontrôlable, ressentie comme une pensée intrusive et anxiogène | ||
+ | **Patient a conscience du caractère absurde de la pensée | ||
+ | **3 types : | ||
+ | ***Idéatives : rumination, intrusion dans la pensée d'un mot, d'une idée ou d'une image | ||
+ | ***Phobiques : crainte obsédante centrée sur un objet type saleté, pollution, maladie... | ||
+ | ***Impulsives : crainte d'être amené à effectuer un acte incongru qui n'est en fait jamais réalisé | ||
+ | *'''Compulsion''' : | ||
+ | **Acte répétitif à but anxiolytique que le patient se sent contraint de réaliser, reconnaît le caractère absurde, souvent rituel ++ | ||
+ | ***Compulsions mentales : pensée ou acte mental ritualisé (réciter une liste de mot, calcul précis) | ||
+ | ***Compulsions extériorisées : acte ritualisé (lavage, vérifications, agencement d'objets) | ||
+ | *Handicap découle de la chronophagie et du retentissement social | ||
+ | *Pathologies associées : | ||
+ | **Maladie de Gilles de la Tourette | ||
+ | **Dépression ou dysthymie (60%) | ||
+ | **Troubles anxieux | ||
+ | **Conduites addictives | ||
+ | **TCA | ||
+ | == Traitement == | ||
+ | *'''Médicamenteux''' : antidépresseurs (IRS +++) à posologies élevées, efficaces au bout de 8 à 12 semaines | ||
+ | *'''Psychothérapie''' cognitivo-comportementale : techniques d'exposition avec prévention de la réponse rituelle | ||
+ | |||
+ | = Etats de stress = | ||
+ | == Etat de stress aigu == | ||
+ | === Diagnostic === | ||
+ | *Etat d'anxiété apparaissant '''dans le mois suivant un traumatisme psychique''' et qui dure '''2 à 28 jours''' | ||
+ | *Symptômes : | ||
+ | **'''Symptômes dissociatifs''' : déréalisation, dépersonnalisation, aréactivité émotionnelle, amnésie dissociative sur des éléments précis de l'événement | ||
+ | **'''Syndrome de répétition''' | ||
+ | **'''Conduites d'évitement''' | ||
+ | **Symptomes anxieux : irritabilité, troubles de la concentration, agitation, hypervigilance, troubles du sommeil | ||
+ | === Prise en charge === | ||
+ | *Pas de traitement consensuel... | ||
+ | *'''Interventions immédiates''' en cas de catastrophe (CUMP : Cellules d'Urgence Médico-Psychologiques) : | ||
+ | **Accueil, écoute empathique | ||
+ | **Objectif de repérer les sujets nécessitant une prise en charge immédiate | ||
+ | *Techniques de debriefing 24 à 72 heures après un traumatisme collectif : utile mais '''ne prévient pas le [[PTSD]]''' | ||
+ | == Etat de stress post-traumatique == | ||
+ | *= PTSD : ''Post-Traumatic Stress Disorder'' | ||
+ | === Epidémiologie === | ||
+ | *Incidence après une catastrophe dépend du type de traumatisme | ||
+ | *'''50% de PTSD après un viol''' | ||
+ | *Facteurs de risque : sexe féminin, antécédent de trouble anxieux ou dépressif, contexte et nature de l'événement | ||
+ | === Diagnostic === | ||
+ | *Définition : '''≥ 28 jours''' après un événement traumatisant, symptômes anxieux et dépressifs durant '''plus d'un mois''' avec '''retentissement''' social, affectif ou professionnel | ||
+ | *Clinique : | ||
+ | **'''Syndrome de répétition''' : reviviscences émotionnelles, ruminations | ||
+ | **'''Conduits d'évitement''' | ||
+ | **'''Hypertonie végétative''' (ou hypervigilance anxieuse) : état d'alerte permanent, réactions intenses au moindre stimulus, irritabilité, troubles du sommeil | ||
+ | **'''Emoussement affectif''' | ||
+ | *'''Pathologies associées à rechercher''' : | ||
+ | **'''Dépression''' (50% des PTSD), sentiment de culpabilité d'avoir survécu à un événement où d'autres ont trouvé la mort | ||
+ | **'''Conduites addictives''' | ||
+ | **'''Troubles anxieux''' : anxiété généralisée, troubles phobiques | ||
+ | === Traitement === | ||
+ | *'''Médicamenteux''' : | ||
+ | **Antidépresseurs (ISRS ou IRSNA) permettant une réduction de l'intensité des symptômes | ||
+ | **'''Eviter les benzodiazépines''' car risque de dépendance | ||
+ | *'''Psychothérapie''' cognitivo-comportementale : restructuration des cognitions erronées, techniques d'expositions | ||
+ | |||
+ | = Troubles de l'adaptation = | ||
+ | == Diagnostic == | ||
+ | *Symptômes émotionnels et comportementaux (anxio-dépressifs) apparaissant '''en réaction à un facteur de stress''' avec '''altération significative du fonctionnement''' social ou professionnel | ||
+ | *Durée : doit être '''< 6 mois''' après disparition du facteur | ||
+ | *Facteurs imputables : maladie sévère, licenciement, difficultés professionnelles, divorce, retraite... Parfois événements ''a priori'' non-traumatisants | ||
+ | *Clinique : | ||
+ | **Humeur triste, ruminations anxieuses | ||
+ | **Pessimisme, découragement | ||
+ | **Irritabilité, difficultés de concentration, baisse de l'efficience professionnelle | ||
+ | **Symptômes somatiques fonctionnels (céphalées, myalgies, insomnie...) | ||
+ | *Diagnostics différentiels : | ||
+ | **Etat de stress aigu et PTSD : reviviscences, évitement | ||
+ | **Deuil pathologique : pas de trouble de l'adaptation si en réaction à un deuil | ||
+ | == Traitement == | ||
+ | *Médicamenteux : | ||
+ | **Symptomatique de courte durée : benzodiazépines | ||
+ | **Antidépresseur (ISRS) si prédominance des symptômes dépressifs | ||
+ | *Psychothérapie : thérapie cognitivo-comportementale ou psychanalytique | ||
+ | |||
+ | = [[289 : Troubles somatoformes|Troubles conversifs]] = | ||
Version du 22 septembre 2013 à 16:14
Sommaire
Objectifs
- Diagnostiquer des :
- Manifestations d’anxiété et/ou des troubles phobiques
- Troubles obsessionnels compulsifs
- Troubles conversifs
- Etats de stress post-traumatique
- Et troubles de l’adaptation
- Chez l’enfant, chez l’adolescent et chez l’adulte
- Apprécier leur retentissement sur la vie du sujet
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Troubles anxieux et phobiques
Trouble panique
Diagnostic
- Définition :
- Attaques de panique récurrentes et inattendues : ≥ 4 crises en 4 semaines
- Associées à une anxiété anticipatoire
- Lien +++ avec l'agoraphobie :
- Après plusieurs attaques de panique, développement d'une anxiété phobique avec évitement des endroits d'où il serait difficile d'avoir un secours immédiat en cas d'attaque de panique
- → Préciser si trouble panique avec ou sans agoraphobie
- Prévalence = 2%, ratio femme:homme 3:1, sujets jeunes +++
- Pathologies associées :
- Agoraphobie
- Autres troubles anxieux : TAG, phobie sociale
- Dépression
- Addictions : alcool et benzodiazépines à visée autothérapeutique +++
- Suicide
Traitement
- Evolution : spontanément résolutive en quelques mois ou chronicisation
- En aigu : traitement des attaques de panique
- Traitement de fond :
- Médicamenteux :
- Psychothérapie : orientation cognitivo-comportementale +++ avec techniques de relaxation
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Arrêt de l'alcool et du tabac
- Diminution de la consommation de café
- Activité physique régulière
Agoraphobie
- Définition : crainte de se retrouver dans un endroit d'où il est difficile de partir ou dans lequel on ne trouverait pas de secours en cas d'attaque de panique
- Entraîne des conduites d'évitement et des manifestations anxieuses quand la situation est affrontée
- Développement fréquent de stratégies de réassurance et d'un objet contraphobique (accompagnement par un tiers, médicament à portée)
- Epidémiologie : la plus fréquente des phobies (6%), 2 femmes pour 1 homme, adulte jeune
- Pathologies associées : trouble panique, troubles anxieux, dépression, addictions
- Traitement :
- Médicamenteux :
- Anxiolytiques type BZD, attention au risque addictif
- Antidépresseur : ISRS en 1ère intention
- Psychothérapie : cognitive et comportementale, apprentissage des techniques de relaxation
- Indications : psychothérapie seule peut être réalisée en première intention, sinon association des 2 modalités
- Médicamenteux :
Trouble anxieux généralisé
- Définition :
- Anxiété de fond permanente, aspécifique, diffuse à type d'attente anxieuse avec appréhension
- Importance de l'absence de stimulus anxiogène réel
- Avec signes physiques : angoisse, agitation, irritabilité, tension musculaire...
- Evolution ≥ 6 mois
- Epidémiologie : 5%, adolescents et adultes jeunes +++
- Pathologies associées : troubles anxieux, dépression, addictions, affections somatiques fonctionnelles (TFI, céphalées de tension)
- Traitement :
- Mesures hygiénodiététiques : arrêt de l'alcool et du tabac, diminution du café, activité physique
- Médicamenteux : antidépresseurs (ISRS en 1ère intention), anxiolytiques lors des exacerbations anxieuses
- Psychothérapie cognitivo-comportementale et techniques de relaxation
Phobies simples
- Peur intense et excessive déclenchée par la présence ou l'anticipation d'un stimulus précis
- Phobies limitées à un stimulus précis : animal, sang, injections, obscurité, avion...
- Doit perturber de manière significative les activités sociales ou professionnelles
- Apparaissent (et parfois disparaissent) souvent dans l'enfance ou l'adolescence
- Traitement : thérapies cognitives et comportementales avec exposition
Phobie sociale
- Prévalence : 7%, faible prédominance féminine, apparition à l'adolescence
Diagnostic
- Sentiment de crainte et de honte quand le sujet est exposé à l'attention d'autrui
- Induit une peur intense et incontrôlable
- Entraîne des conduites d'évitement
- Crainte de paraître ridicule ou de montrer des signes d'angoisse
- Peut être partielle (limitée à quelques situations) ou généralisée
- Doit perturber significativement le fonctionnement social
- Diagnostic différentiel avec la timidité : la phobie sociale entraîne
- Une altération majeure de la qualité de vie
- Des difficultés majeures pour parler de ses troubles
- Un évitement total des situations redoutées
- Une aggravation du trouble en cas de répétition des situations phobogènes
- Pathologies associées :
- Conduites addictives autothérapeutiques
- Troubles anxieux
- Dépression
- Personnalité évitante (± diagnostic différentiel)
Traitement
- Médicamenteux :
- Traitement de fond : antidépresseurs, ISRS ou IRSNA
- Traitement ponctuel par anxiolytique : BZD ++
- Formes limitées à une anxiété de performance : traitement ponctuel par propranolol 1h avant l'exposition
- Psychothérapie cognitive et comportementale :
- Affirmation de soi
- Exposition in vivo
- Restructuration cognitive (modifier les croyances d'être jugé par les autres)
Troubles obsessionnels compulsifs
Diagnostic
- Association d'une obsession (représentation psychique involontaire) et d'une compulsion (acte répétitif)
- Obsession :
- Représentation psychique surgissant dans la pensée, incontrôlable, ressentie comme une pensée intrusive et anxiogène
- Patient a conscience du caractère absurde de la pensée
- 3 types :
- Idéatives : rumination, intrusion dans la pensée d'un mot, d'une idée ou d'une image
- Phobiques : crainte obsédante centrée sur un objet type saleté, pollution, maladie...
- Impulsives : crainte d'être amené à effectuer un acte incongru qui n'est en fait jamais réalisé
- Compulsion :
- Acte répétitif à but anxiolytique que le patient se sent contraint de réaliser, reconnaît le caractère absurde, souvent rituel ++
- Compulsions mentales : pensée ou acte mental ritualisé (réciter une liste de mot, calcul précis)
- Compulsions extériorisées : acte ritualisé (lavage, vérifications, agencement d'objets)
- Acte répétitif à but anxiolytique que le patient se sent contraint de réaliser, reconnaît le caractère absurde, souvent rituel ++
- Handicap découle de la chronophagie et du retentissement social
- Pathologies associées :
- Maladie de Gilles de la Tourette
- Dépression ou dysthymie (60%)
- Troubles anxieux
- Conduites addictives
- TCA
Traitement
- Médicamenteux : antidépresseurs (IRS +++) à posologies élevées, efficaces au bout de 8 à 12 semaines
- Psychothérapie cognitivo-comportementale : techniques d'exposition avec prévention de la réponse rituelle
Etats de stress
Etat de stress aigu
Diagnostic
- Etat d'anxiété apparaissant dans le mois suivant un traumatisme psychique et qui dure 2 à 28 jours
- Symptômes :
- Symptômes dissociatifs : déréalisation, dépersonnalisation, aréactivité émotionnelle, amnésie dissociative sur des éléments précis de l'événement
- Syndrome de répétition
- Conduites d'évitement
- Symptomes anxieux : irritabilité, troubles de la concentration, agitation, hypervigilance, troubles du sommeil
Prise en charge
- Pas de traitement consensuel...
- Interventions immédiates en cas de catastrophe (CUMP : Cellules d'Urgence Médico-Psychologiques) :
- Accueil, écoute empathique
- Objectif de repérer les sujets nécessitant une prise en charge immédiate
- Techniques de debriefing 24 à 72 heures après un traumatisme collectif : utile mais ne prévient pas le PTSD
Etat de stress post-traumatique
- = PTSD : Post-Traumatic Stress Disorder
Epidémiologie
- Incidence après une catastrophe dépend du type de traumatisme
- 50% de PTSD après un viol
- Facteurs de risque : sexe féminin, antécédent de trouble anxieux ou dépressif, contexte et nature de l'événement
Diagnostic
- Définition : ≥ 28 jours après un événement traumatisant, symptômes anxieux et dépressifs durant plus d'un mois avec retentissement social, affectif ou professionnel
- Clinique :
- Syndrome de répétition : reviviscences émotionnelles, ruminations
- Conduits d'évitement
- Hypertonie végétative (ou hypervigilance anxieuse) : état d'alerte permanent, réactions intenses au moindre stimulus, irritabilité, troubles du sommeil
- Emoussement affectif
- Pathologies associées à rechercher :
- Dépression (50% des PTSD), sentiment de culpabilité d'avoir survécu à un événement où d'autres ont trouvé la mort
- Conduites addictives
- Troubles anxieux : anxiété généralisée, troubles phobiques
Traitement
- Médicamenteux :
- Antidépresseurs (ISRS ou IRSNA) permettant une réduction de l'intensité des symptômes
- Eviter les benzodiazépines car risque de dépendance
- Psychothérapie cognitivo-comportementale : restructuration des cognitions erronées, techniques d'expositions
Troubles de l'adaptation
Diagnostic
- Symptômes émotionnels et comportementaux (anxio-dépressifs) apparaissant en réaction à un facteur de stress avec altération significative du fonctionnement social ou professionnel
- Durée : doit être < 6 mois après disparition du facteur
- Facteurs imputables : maladie sévère, licenciement, difficultés professionnelles, divorce, retraite... Parfois événements a priori non-traumatisants
- Clinique :
- Humeur triste, ruminations anxieuses
- Pessimisme, découragement
- Irritabilité, difficultés de concentration, baisse de l'efficience professionnelle
- Symptômes somatiques fonctionnels (céphalées, myalgies, insomnie...)
- Diagnostics différentiels :
- Etat de stress aigu et PTSD : reviviscences, évitement
- Deuil pathologique : pas de trouble de l'adaptation si en réaction à un deuil
Traitement
- Médicamenteux :
- Symptomatique de courte durée : benzodiazépines
- Antidépresseur (ISRS) si prédominance des symptômes dépressifs
- Psychothérapie : thérapie cognitivo-comportementale ou psychanalytique