33 : Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal
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Intitulé complet de l'item : Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantile
Sommaire
Objectifs
- Assurer le suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normaux
- Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles de la vue et de l’ouïe
- Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des principales anomalies orthopédiques
Suivi médical pédiatrique
- 5 axes à analyser systématiquement :
- Développement psychomoteur et intellectuel
- Développement staturopondéral (courbes de croissance)
- Dépistage d'anomalies susceptible de conduire au handicap
- Contrôle de la couverture des besoins nutritionnels, dépistage de l'obésité
- Prévention des maladies infectieuses, vaccinations
- Consultations assurées en cabinet privé (pédiatre, MG) ou en centre de PMI
- Carnet de santé :
- Confidentiel → consultation soumise au secret professionnel
- Informations sur les pathologies au long cours, allergies, ATCD familiaux
- Informations sur la période périnatale
- Synthèse des examens de santé ou consultations ponctuelles
- Courbes de croissance
- Synthèse des examens bucco-dentaires
- Hospitalisations, examens radiologiques, transfusions
- Vaccinations, maladies infectieuses contractées
- Informations pratiques à destination des parents (allaitement, alimentation, prévention de la MIN, obésité, accidents domestiques, conduite à tenir devant quelques situations fréquentes)
Examens de santé obligatoires
- 20 examens médicaux jusqu'à 6 ans :
- Examen du 8ème jour
- Tous les mois jusqu'à 6 mois
- Tous les 3 mois jusqu'à 1 an
- Tous les 4 mois jusqu'à 2 ans
- Tous les 6 mois jusqu'à 6 ans
Avec certificats obligatoires
- Feuillets mobiles fournis dans le carnet de santé :
- Partie administrative remplie par les parents
- Partie médicale remplie par un médecin
- Adressés au médecin responsable de PMI du département
Examen du 8ème jour
- Déroulement de la grossesse et de l'accouchement :
- ATCD maternels et familiaux, gestité, parité, suivi obstétrical, pathologies de la grossesse
- Age gestationnel, présentation, durée du travail, rupture de la poche des eaux
- Voie d'accouchement, couleur du liquide amniotique, fièvre maternelle
- Etat de l'enfant à la naissance et pendant les premiers jours de vie :
- T, P, PC, Apgar, gestes pratiqués à la naissance
- Examen physique : FC, FR, souffle cardiaque, organomégalie, tonus, ictère
- Pathologies de la 1ère semaine
- Dépistages :
- Anomalies congénitales
- Dépistages sensoriels (visuel et auditif) et orthopédiques
- Examens biologiques à J3 : test de Guthrie
- Mode d'allaitement
Examen du 9ème mois
- ATCD médicaux jusqu'à cet âge :
- Otites, affections bronchopulmonaires à répétition
- Accidents domestiques
- Hospitalisations
- Affections actuelles :
- Troubles du sommeil/de l'alimentation, RGO, dermatite atopique
- Anomalies organiques
- Développement psychomoteur :
- Tient assis sans appui, se déplace, motricité symétrique des 4 membres
- Pince pollici-digitale, pointe du doigt
- Réagit à son prénom, répète une syllabe, joue à "coucou, le voilà"
- Développement staturopondéral : T, P, PC, courbes
- Modalités d'alimentation
- Respect du calendrier vaccinal
Examen du 24ème mois
- ATCD médicaux jusqu'à cet âge (depuis le 9ème mois)
- Affections actuelles
- Développement psychomoteur :
- Marche acquise, motricité des 4 membres
- Superpose les objets, nomme une image
- Comprend une consigne simple, associe 2 mots
- Développement staturopondéral : IMC ++
- Alimentation
- Vaccinations
- Dépistage précoce des signes d'autisme :
- Faible réactivité aux stimuli sociaux
- Difficultés dans l'accrochage visuel et l'attention conjointe
- Anomalie de développement du langage
- Ne désigne pas d'objet à autrui
- Intérêt inhabituel pour des objets ou activités répétées
Bilans de santé systématiques
4ème année
- Développement psychomoteur :
- Enlève un vêtement, joue en groupe, tient sur 1 pied 3 secondes
- Connaît son sexe, connaît 3 couleurs
- Phrases bien construites, articles et prépositions
- Propreté diurne et nocturne
- Développement staturopondéral :
- Courbe de croissance
- IMC, âge du rebond d'adiposité
- Dépistages sensoriels :
- Visuels : AV, strabisme, poursuite oculaire, test de vision stéréoscopique
- Auditifs : test à la voix chuchotée, examen des tympans, audiologie quantitative
- Alimentation
- Vaccinations
- Examen somatique général :
- Pression artérielle
- Bandelette urinaire
- Etat buccodentaire
- Dépistage des troubles sévères du langage
6ème année
- Evaluation neuropsychomotrice :
- Recherche de trouble des apprentissages
- Recherche d'affection neurologique
- Evaluation de la motricité et du langage
- Comportement global
- Dépistage des troubles des apprentissages et du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH)
Bilans de santé du grand enfant et de l'adolescent
- Tous les 3 ans (9, 12 et 15 ans)
- 9 ans : dépistage des troubles du langage écrit
- 12 et 15 ans :
- Evaluation psychologique :
- Projet de vie, aide à l'orientation professionnelle
- Repérage de signes d'appel de mal-être
- Diagnostic d'anomalies psychopathologiques
- Développement pubertaire (Tanner)
- Dépistage de la scoliose
- Examen de la peau (naevi, acné)
- Evaluation psychologique :
Dépistages sensoriels et orthopédique
Dépistage des troubles visuels
- 20% des enfants < 6 ans ont une anomalie visuelle
- Dépistage systématique pour prise en charge précoce et diminution du handicap
- Repères :
- 2-4 mois : AV = 1/10, poursuite oculaire, clignement à la menace, convergence normale
- 6 mois : 2/10, vision stéréoscopique
- 1 an : 4/10
- 3 ans : 7/10
- 6 ans : 10/10
- Causes :
- Strabisme
- Amblyopie
- Trouble de la réfraction
Facteurs de risque
- Doivent faire approfondir les investigations
- ATCD personnels :
- Prématurité, souffrance cérébrale, réanimation
- Petit poids de naissance (< 1500 g)
- Surdité
- Troubles neuromoteurs
- Anomalies chromosomiques
- Craniosténoses et dysostoses faciales
- Embryofœtopathie (toxoplasmose ++)
- Intoxication in utero (alcool, cocaïne)
- ATCD familiaux :
- Strabisme
- Troubles sévères de la réfraction
- Amblyopie
- Maladies ophtalmologiques héréditaires
Signes d'appel
- Avant 4 mois :
- Anomalie des paupières, globes oculaires, conjonctives, pupilles (leucocorie)
- Strabisme, nystagmus, torticolis
- Absence de fixation/poursuite oculaire, absence de clignement à la menace
- 6 mois à 2 ans :
- Enfant qui se cogne, tombe souvent, butte sur les trottoirs, plisse les yeux
- Indifférence à l'entourage
- 2 à 5 ans :
- Retard d'acquisition du langage
- Lenteur d'exécution
- Fatigabilité, dyspraxies
- Age scolaire :
- Lecture rapprochée, gêne à la vision de loin
- Confusion de lettres, fatigue à la lecture, céphalées, picotements oculaires
Modalités de dépistage
- Systématiquement : examen des paupières, globes oculaires, conjonctives, cornées et pupilles
- Premières semaines de vie :
- Réflexe photomoteur (clignement à la lumière)
- Lueur pupillaire (trouble des milieux transparents)
- Reflets cornéens : strabisme
- A 4 mois :
- Fixation monoculaire et binoculaire
- Poursuite oculaire (nystagmus, amblyopie)
- 9 - 15 mois :
- Occlusion alternée : dépistage d'amblyopie
- Signe de la toupie (tourne la tête vers un objet en cas d'amblyopie)
- Test stéréoscopique de Lang
- 30 mois - 4 ans : acuité visuelle (test de Pigassou)
- > 5 ans :
- Acuité visuelle
- Vision des couleurs (Ishihara)
Dépistage des troubles auditifs
- 5% des enfants < 6 ans ont une anomalie auditive
- Importance de la prise de la prise en charge précoce pour réduire le risque de troubles du langage
- Causes :
- Surdité de perception congénitale : génétique, fœtopathie (rubéole, CMV, toxoplasmose), intoxication in utero, anoxie périnatale, hyperbilirubinémie
- Otite séreuse chronique
Facteurs de risque
- ATCD familiaux de surdité
- ATCD personnels périnatals :
- Prématurité (< 32 SA ++)
- Faible poids de naissance (< 1500 g ++)
- Infirmité motrice cérébrale, troubles neuromoteurs
- Anomalies chromosomiques (trisomie 21)
- Craniosténoses et dysostoses faciales
- Embryofœtopathie (rubéole et CMV +++)
- Intoxication in utero
- Hyperbilirubinémie ayant nécessité une exsanguino-transfusion
- Infection grave, traitement ototoxique
- ATCD personnels ultérieurs :
- Anoxie périnatale
- Infections graves (méningites +++)
- Traumatisme du rocher
- Otites à répétition
Signes d'appel
- Premiers mois :
- Absence de réaction au bruit, réaction vive au toucher
- Sommeil trop calme
- 3-12 mois :
- Sons émis non-mélodiques
- Disparition du babillage
- Ne réagit pas à son nom
- 12-24 mois :
- Absence de mot
- Communication exclusivement gestuelle
- Enfant inattentif à ce qui n'est pas dans son champ visuel
- Emissions vocales incontrôlées
- 24-36 mois :
- Retard de langage
- Troubles du comportement
- Difficultés d'apprentissage
- En cas de surdité acquise :
- Régression de l'expression vocale
- Détérioration de la parole articulée
- Modification du comportement, agressivité
Modalités de dépistage
- A tout âge : acoumétrie, otoscopie
- Nouveau-né :
- Dépistage systématique par oto-émissions acoustiques provoquées et potentiels évoqués auditifs automatisés
- Réflexe cochléopalpébral, babymètre de Veit et Bizaguet
- 4 mois - 2 ans :
- Réflexe d'orientation-investigation
- OEAP et PEAP en milieu spécialisé
- 2-4 ans :
- Réflexe d'orientation-investigation
- Test à la voix nue : désignation d'animaux sur imagier
- > 4 ans : audiométrie tonale et vocale de dépistage
Dépistage des anomalies orthopédiques
Luxation congénitale de hanche
- Déplacement anténatal de la tête fémorale en haut et en arrière
- Dépistage clinique systématique à reporter dans le certificat du 8ème jour
Facteurs de risque
- ATCD familiaux (parents et fratrie)
- Facteurs obstétricaux :
- Présentation du siège
- Conflits contenant-contenu : oligoamnios, gémellité, primiparité, macrosomie
- Sexe féminin
- Signes de contrainte utérine : genu recurvatum, torticolis
- Signes d'appel cliniques :
- Asymétrie des plis inguinaux
- Pseudoraccourcissement fémoral
Modalités du dépistage
- Enfant déshabillé sur un plan dur
- Recherche de limitation de l'abduction
- Recherche d'un instabilité de hanche :
- Manœuvre d'Ortolani à la recherche d'un ressaut (réintégration de la tête en appuyant sur le grand trochanter et en abduction lente)
- Manœuvre de Barlow à la recherche d'un piston (adduction de la hanche + appui sur le genou)
- Conduite à tenir :
- Absence de FdR et examen clinique normal : surveillance clinique régulière
- Présence de FdR et examen normal :
- Echographie de hanche au cours des 4 premières semaines
- Avis orthopédique en cas d'anomalie, surveillance clinique
- Anomalie à l'examen clinique :
- Avant 4 mois → échographie de hanche
- Après 4 mois → radiographie de bassin de face
- Avis orthopédique
- Suspicion de LCH en échographie si fond cotyloïdien ≥ 6 mm
Prise en charge
- Importance du diagnostic précoce pour proposer :
- 3 premiers moi : langeage en abduction
- A partir de 3 mois : culotte d'abduction, harnais de Pavlik
- En cas de diagnostic tardif ou d'échec :
- Traction collée + plâtres
- Chirurgie
Anomalies des membres inférieurs
Anomalies des pieds
- A la naissance :
- Recherche de malposition :
- Pied calcaneus : excès de dorsiflexion de la cheville
- Pied métatarsus varus : adduction ± supination de l'avant-pied
- Pied varus : secondaire à une anomalie positionnelle in utero
- Recherche de malformation :
- Pied-bot varus équin : varus de l'arrière-pied, supination et adduction de l'avant-pied, déformation irréductible ; écarter une cause neurologique
- Pied convexe congénital : équin de l'arrière-pied, talus de l'avant-pied (syndromes polymalformatifs ++)
- Recherche de malposition :
- A l'acquisition de la marche :
- Pieds plats : fréquents, diminution de la voûte plantaire avec bord externe du pied convexe, évolution spontanément favorable
- Pieds creux : rares, souvent cause neurologique, voûte plantaire trop creuse et orteils en griffe, semelles pour le confort ± chirurgie si gêne fonctionnelle
Anomalies des genoux
- Genu valgum :
- Genoux en X, physiologique jusqu'à 3 ans
- Pronostic bénin
- Imagerie et avis orthopédique si : asymétrique, douleur, déformation majeure
- Genu varum :
- Genoux en O, physiologique chez le nouveau-né régressant après 2 ans
- Rarement secondaire : post-traumatique, post-infectieux, maladie de Blount, rachitisme
Scoliose
- Déformation rachidienne dans les 3 plans de l'espace
- Le plus souvent idiopathique, fille > garçon
- Rarement secondaire : pathologie neuromusculaire, cause tumorale, congénitale, dystrophie osseuse
- Facteurs de risque :
- ATCD familiaux
- Sexe féminin
- Signes d'appel :
- Gibbosité
- Obliquité du bassin ou des épaules
- Diminution des courbures physiologiques
Modalités de dépistage
- Cliniques :
- Adolescent déshabillé, debout puis en antéflexion
- S'assurer que le bassin est bien horizontal
- Recherche de déséquilibre du tronc, des épaules, asymétrie des flancs
- Recherche de gibbosité et déviation latérale chez l'enfant penché en avant
- Recherche de signes de scoliose secondaire : douleur, contracture musculaire, anomalie neuromusculaire, anomalie de la ligne médiane, signes malformatifs
- Recherche d'anomalies orthopédiques associées : inégalité de longueur des membres, attitude vicieuse des hanches
- Paracliniques :
- 1ère intention : radiographie du rachis entier debout F+P et âge osseux
- 2ème intention : TDM ou IRM rachidienne (si orientation vers une cause secondaire)
- Objectifs :
- Diagnostic positif
- Mesure des courbures (angle de Cobb ++)
- Orientation étiologique
- Appréciation de la maturation osseuse pour le pronostic
Principes thérapeutiques
- Critères d'évolutivité :
- Age de début : aggravation rapide jusqu'à 5 ans et à la puberté
- Importance de la gibbosité, angle de Cobb initial
- Topographie : mauvais pronostic en cas de courbure lombaire
- Prise en charge spécialisée selon l'évolutivité :
- Traitement orthopédique par corset
- Rarement, traitement chirurgical
Mortalité et morbidité infantiles
- Indicateurs de l'état de santé d'une population
Mortalité
- Né vivant : enfant qui respire ou manifeste des signes de vie à la naissance (sinon, mort-né)
- Taux de mortalité infantile : nombre de décès au cours de la 1ère année de vie pour 1000 naissances vivantes → 3,9 pour 1000 en 2009 en France
- Causes :
- Mortalité néonatale (jusqu'à 27 jours) :
- Causes endogènes +++ : prématurité, malformations, complications de l'accouchement
- Mortalité néonatale précoce (jusqu'à 6 jours) : causes proches de la mort in utero → regroupement en mortalité périnatale
- Mortalité post-natale : causes exogènes +++ (MIN, maladies infectieuses, malnutrition)
- Mortalité néonatale (jusqu'à 27 jours) :
Morbidité infantile
- Recueil de données difficile
- En moyenne, 6,4 consultations ambulatoires /an/enfant, 40% pour pathologie respiratoire
- Causes :
- Nouveau-né : prématurité et ses conséquences
- Enfant < 2 ans : affections des voies aériennes supérieures (rhinopharyngite, asthme, allergies) ; motif de consultation le plus fréquent = fièvre
- Age scolaire : dépistage des troubles des apprentissages ++
- Adolescent : tentatives de suicide, conduites addictives, troubles du comportement