33 : Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal

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Intitulé complet de l'item : Suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantile

Objectifs

  • Assurer le suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normaux
  • Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles de la vue et de l’ouïe
  • Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des principales anomalies orthopédiques

Suivi médical pédiatrique

  • 5 axes à analyser systématiquement :
    • Développement psychomoteur et intellectuel
    • Développement staturopondéral (courbes de croissance)
    • Dépistage d'anomalies susceptible de conduire au handicap
    • Contrôle de la couverture des besoins nutritionnels, dépistage de l'obésité
    • Prévention des maladies infectieuses, vaccinations
  • Consultations assurées en cabinet privé (pédiatre, MG) ou en centre de PMI
  • Carnet de santé :
    • Confidentiel → consultation soumise au secret professionnel
    • Informations sur les pathologies au long cours, allergies, ATCD familiaux
    • Informations sur la période périnatale
    • Synthèse des examens de santé ou consultations ponctuelles
    • Courbes de croissance
    • Synthèse des examens bucco-dentaires
    • Hospitalisations, examens radiologiques, transfusions
    • Vaccinations, maladies infectieuses contractées
    • Informations pratiques à destination des parents (allaitement, alimentation, prévention de la MIN, obésité, accidents domestiques, conduite à tenir devant quelques situations fréquentes)

Examens de santé obligatoires

  • 20 examens médicaux jusqu'à 6 ans :
    • Examen du 8ème jour
    • Tous les mois jusqu'à 6 mois
    • Tous les 3 mois jusqu'à 1 an
    • Tous les 4 mois jusqu'à 2 ans
    • Tous les 6 mois jusqu'à 6 ans

Avec certificats obligatoires

  • Feuillets mobiles fournis dans le carnet de santé :
    • Partie administrative remplie par les parents
    • Partie médicale remplie par un médecin
    • Adressés au médecin responsable de PMI du département

Examen du 8ème jour

  • Déroulement de la grossesse et de l'accouchement :
    • ATCD maternels et familiaux, gestité, parité, suivi obstétrical, pathologies de la grossesse
    • Age gestationnel, présentation, durée du travail, rupture de la poche des eaux
    • Voie d'accouchement, couleur du liquide amniotique, fièvre maternelle
  • Etat de l'enfant à la naissance et pendant les premiers jours de vie :
    • T, P, PC, Apgar, gestes pratiqués à la naissance
    • Examen physique : FC, FR, souffle cardiaque, organomégalie, tonus, ictère
    • Pathologies de la 1ère semaine
  • Dépistages :
    • Anomalies congénitales
    • Dépistages sensoriels (visuel et auditif) et orthopédiques
    • Examens biologiques à J3 : test de Guthrie
  • Mode d'allaitement

Examen du 9ème mois

  • ATCD médicaux jusqu'à cet âge :
    • Otites, affections bronchopulmonaires à répétition
    • Accidents domestiques
    • Hospitalisations
  • Affections actuelles :
  • Développement psychomoteur :
    • Tient assis sans appui, se déplace, motricité symétrique des 4 membres
    • Pince pollici-digitale, pointe du doigt
    • Réagit à son prénom, répète une syllabe, joue à "coucou, le voilà"
  • Développement staturopondéral : T, P, PC, courbes
  • Modalités d'alimentation
  • Respect du calendrier vaccinal

Examen du 24ème mois

  • ATCD médicaux jusqu'à cet âge (depuis le 9ème mois)
  • Affections actuelles
  • Développement psychomoteur :
    • Marche acquise, motricité des 4 membres
    • Superpose les objets, nomme une image
    • Comprend une consigne simple, associe 2 mots
  • Développement staturopondéral : IMC ++
  • Alimentation
  • Vaccinations
  • Dépistage précoce des signes d'autisme :
    • Faible réactivité aux stimuli sociaux
    • Difficultés dans l'accrochage visuel et l'attention conjointe
    • Anomalie de développement du langage
    • Ne désigne pas d'objet à autrui
    • Intérêt inhabituel pour des objets ou activités répétées

Bilans de santé systématiques

4ème année

  • Développement psychomoteur :
    • Enlève un vêtement, joue en groupe, tient sur 1 pied 3 secondes
    • Connaît son sexe, connaît 3 couleurs
    • Phrases bien construites, articles et prépositions
    • Propreté diurne et nocturne
  • Développement staturopondéral :
    • Courbe de croissance
    • IMC, âge du rebond d'adiposité
  • Dépistages sensoriels :
    • Visuels : AV, strabisme, poursuite oculaire, test de vision stéréoscopique
    • Auditifs : test à la voix chuchotée, examen des tympans, audiologie quantitative
  • Alimentation
  • Vaccinations
  • Examen somatique général :
    • Pression artérielle
    • Bandelette urinaire
    • Etat buccodentaire
  • Dépistage des troubles sévères du langage

6ème année

  • Evaluation neuropsychomotrice :
    • Recherche de trouble des apprentissages
    • Recherche d'affection neurologique
    • Evaluation de la motricité et du langage
    • Comportement global
  • Dépistage des troubles des apprentissages et du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH)

Bilans de santé du grand enfant et de l'adolescent

  • Tous les 3 ans (9, 12 et 15 ans)
  • 9 ans : dépistage des troubles du langage écrit
  • 12 et 15 ans :
    • Evaluation psychologique :
      • Projet de vie, aide à l'orientation professionnelle
      • Repérage de signes d'appel de mal-être
      • Diagnostic d'anomalies psychopathologiques
    • Développement pubertaire (Tanner)
    • Dépistage de la scoliose
    • Examen de la peau (naevi, acné)

Dépistages sensoriels et orthopédique

Dépistage des troubles visuels

  • 20% des enfants < 6 ans ont une anomalie visuelle
  • Dépistage systématique pour prise en charge précoce et diminution du handicap
  • Repères :
    • 2-4 mois : AV = 1/10, poursuite oculaire, clignement à la menace, convergence normale
    • 6 mois : 2/10, vision stéréoscopique
    • 1 an : 4/10
    • 3 ans : 7/10
    • 6 ans : 10/10
  • Causes :

Facteurs de risque

  • Doivent faire approfondir les investigations
  • ATCD personnels :
    • Prématurité, souffrance cérébrale, réanimation
    • Petit poids de naissance (< 1500 g)
    • Surdité
    • Troubles neuromoteurs
    • Anomalies chromosomiques
    • Craniosténoses et dysostoses faciales
    • Embryofœtopathie (toxoplasmose ++)
    • Intoxication in utero (alcool, cocaïne)
  • ATCD familiaux :
    • Strabisme
    • Troubles sévères de la réfraction
    • Amblyopie
    • Maladies ophtalmologiques héréditaires

Signes d'appel

  • Avant 4 mois :
    • Anomalie des paupières, globes oculaires, conjonctives, pupilles (leucocorie)
    • Strabisme, nystagmus, torticolis
    • Absence de fixation/poursuite oculaire, absence de clignement à la menace
  • 6 mois à 2 ans :
    • Enfant qui se cogne, tombe souvent, butte sur les trottoirs, plisse les yeux
    • Indifférence à l'entourage
  • 2 à 5 ans :
    • Retard d'acquisition du langage
    • Lenteur d'exécution
    • Fatigabilité, dyspraxies
  • Age scolaire :
    • Lecture rapprochée, gêne à la vision de loin
    • Confusion de lettres, fatigue à la lecture, céphalées, picotements oculaires

Modalités de dépistage

  • Systématiquement : examen des paupières, globes oculaires, conjonctives, cornées et pupilles
  • Premières semaines de vie :
    • Réflexe photomoteur (clignement à la lumière)
    • Lueur pupillaire (trouble des milieux transparents)
    • Reflets cornéens : strabisme
  • A 4 mois :
    • Fixation monoculaire et binoculaire
    • Poursuite oculaire (nystagmus, amblyopie)
  • 9 - 15 mois :
    • Occlusion alternée : dépistage d'amblyopie
    • Signe de la toupie (tourne la tête vers un objet en cas d'amblyopie)
    • Test stéréoscopique de Lang
  • 30 mois - 4 ans : acuité visuelle (test de Pigassou)
  • > 5 ans :
    • Acuité visuelle
    • Vision des couleurs (Ishihara)

Dépistage des troubles auditifs

  • 5% des enfants < 6 ans ont une anomalie auditive
  • Importance de la prise de la prise en charge précoce pour réduire le risque de troubles du langage
  • Causes :
    • Surdité de perception congénitale : génétique, fœtopathie (rubéole, CMV, toxoplasmose), intoxication in utero, anoxie périnatale, hyperbilirubinémie
    • Otite séreuse chronique

Facteurs de risque

  • ATCD familiaux de surdité
  • ATCD personnels périnatals :
    • Prématurité (< 32 SA ++)
    • Faible poids de naissance (< 1500 g ++)
    • Infirmité motrice cérébrale, troubles neuromoteurs
    • Anomalies chromosomiques (trisomie 21)
    • Craniosténoses et dysostoses faciales
    • Embryofœtopathie (rubéole et CMV +++)
    • Intoxication in utero
    • Hyperbilirubinémie ayant nécessité une exsanguino-transfusion
    • Infection grave, traitement ototoxique
  • ATCD personnels ultérieurs :
    • Anoxie périnatale
    • Infections graves (méningites +++)
    • Traumatisme du rocher
    • Otites à répétition

Signes d'appel

  • Premiers mois :
    • Absence de réaction au bruit, réaction vive au toucher
    • Sommeil trop calme
  • 3-12 mois :
    • Sons émis non-mélodiques
    • Disparition du babillage
    • Ne réagit pas à son nom
  • 12-24 mois :
    • Absence de mot
    • Communication exclusivement gestuelle
    • Enfant inattentif à ce qui n'est pas dans son champ visuel
    • Emissions vocales incontrôlées
  • 24-36 mois :
    • Retard de langage
    • Troubles du comportement
    • Difficultés d'apprentissage
  • En cas de surdité acquise :
    • Régression de l'expression vocale
    • Détérioration de la parole articulée
    • Modification du comportement, agressivité

Modalités de dépistage

  • A tout âge : acoumétrie, otoscopie
  • Nouveau-né :
    • Dépistage systématique par oto-émissions acoustiques provoquées et potentiels évoqués auditifs automatisés
    • Réflexe cochléopalpébral, babymètre de Veit et Bizaguet
  • 4 mois - 2 ans :
    • Réflexe d'orientation-investigation
    • OEAP et PEAP en milieu spécialisé
  • 2-4 ans :
    • Réflexe d'orientation-investigation
    • Test à la voix nue : désignation d'animaux sur imagier
  • > 4 ans : audiométrie tonale et vocale de dépistage

Dépistage des anomalies orthopédiques

Luxation congénitale de hanche

  • Déplacement anténatal de la tête fémorale en haut et en arrière
  • Dépistage clinique systématique à reporter dans le certificat du 8ème jour

Facteurs de risque

  • ATCD familiaux (parents et fratrie)
  • Facteurs obstétricaux :
    • Présentation du siège
    • Conflits contenant-contenu : oligoamnios, gémellité, primiparité, macrosomie
  • Sexe féminin
  • Signes de contrainte utérine : genu recurvatum, torticolis
  • Signes d'appel cliniques :
    • Asymétrie des plis inguinaux
    • Pseudoraccourcissement fémoral

Modalités du dépistage

  • Enfant déshabillé sur un plan dur
  • Recherche de limitation de l'abduction
  • Recherche d'un instabilité de hanche :
    • Manœuvre d'Ortolani à la recherche d'un ressaut (réintégration de la tête en appuyant sur le grand trochanter et en abduction lente)
    • Manœuvre de Barlow à la recherche d'un piston (adduction de la hanche + appui sur le genou)
  • Conduite à tenir :
    • Absence de FdR et examen clinique normal : surveillance clinique régulière
    • Présence de FdR et examen normal :
      • Echographie de hanche au cours des 4 premières semaines
      • Avis orthopédique en cas d'anomalie, surveillance clinique
    • Anomalie à l'examen clinique :
      • Avant 4 mois → échographie de hanche
      • Après 4 mois → radiographie de bassin de face
      • Avis orthopédique
  • Suspicion de LCH en échographie si fond cotyloïdien ≥ 6 mm

Prise en charge

  • Importance du diagnostic précoce pour proposer :
    • 3 premiers mois : langeage en abduction
    • A partir de 3 mois : culotte d'abduction, harnais de Pavlik
  • En cas de diagnostic tardif ou d'échec :
    • Traction collée + plâtres
    • Chirurgie

Anomalies des membres inférieurs

Anomalies des pieds

  • A la naissance :
    • Recherche de malposition :
      • Pied calcaneus : excès de dorsiflexion de la cheville
      • Pied métatarsus varus : adduction ± supination de l'avant-pied
      • Pied varus : secondaire à une anomalie positionnelle in utero
    • Recherche de malformation :
      • Pied-bot varus équin : varus de l'arrière-pied, supination et adduction de l'avant-pied, déformation irréductible ; écarter une cause neurologique
      • Pied convexe congénital : équin de l'arrière-pied, talus de l'avant-pied (syndromes polymalformatifs ++)
  • A l'acquisition de la marche :
    • Pieds plats : fréquents, diminution de la voûte plantaire avec bord externe du pied convexe, évolution spontanément favorable
    • Pieds creux : rares, souvent cause neurologique, voûte plantaire trop creuse et orteils en griffe, semelles pour le confort ± chirurgie si gêne fonctionnelle

Anomalies des genoux

  • Genu valgum :
    • Genoux en X, physiologique jusqu'à 3 ans
    • Pronostic bénin
    • Imagerie et avis orthopédique si : asymétrique, douleur, déformation majeure
  • Genu varum :
    • Genoux en O, physiologique chez le nouveau-né régressant après 2 ans
    • Rarement secondaire : post-traumatique, post-infectieux, maladie de Blount, rachitisme

Scoliose

  • Déformation rachidienne dans les 3 plans de l'espace
  • Le plus souvent idiopathique, fille > garçon
  • Rarement secondaire : pathologie neuromusculaire, cause tumorale, congénitale, dystrophie osseuse
  • Facteurs de risque :
    • ATCD familiaux
    • Sexe féminin
  • Signes d'appel :
    • Gibbosité
    • Obliquité du bassin ou des épaules
    • Diminution des courbures physiologiques

Modalités de dépistage

  • Cliniques :
    • Adolescent déshabillé, debout puis en antéflexion
    • S'assurer que le bassin est bien horizontal
    • Recherche de déséquilibre du tronc, des épaules, asymétrie des flancs
    • Recherche de gibbosité et déviation latérale chez l'enfant penché en avant
    • Recherche de signes de scoliose secondaire : douleur, contracture musculaire, anomalie neuromusculaire, anomalie de la ligne médiane, signes malformatifs
    • Recherche d'anomalies orthopédiques associées : inégalité de longueur des membres, attitude vicieuse des hanches
  • Paracliniques :
    • 1ère intention : radiographie du rachis entier debout F+P et âge osseux
    • 2ème intention : TDM ou IRM rachidienne (si orientation vers une cause secondaire)
    • Objectifs :
      • Diagnostic positif
      • Mesure des courbures (angle de Cobb ++)
      • Orientation étiologique
      • Appréciation de la maturation osseuse pour le pronostic

Principes thérapeutiques

  • Critères d'évolutivité :
    • Age de début : aggravation rapide jusqu'à 5 ans et à la puberté
    • Importance de la gibbosité, angle de Cobb initial
    • Topographie : mauvais pronostic en cas de courbure lombaire
  • Prise en charge spécialisée selon l'évolutivité :
    • Traitement orthopédique par corset
    • Rarement, traitement chirurgical

Mortalité et morbidité infantiles

  • Indicateurs de l'état de santé d'une population

Mortalité

  • Né vivant : enfant qui respire ou manifeste des signes de vie à la naissance (sinon, mort-né)
  • Taux de mortalité infantile : nombre de décès au cours de la 1ère année de vie pour 1000 naissances vivantes → 3,9 pour 1000 en 2009 en France
  • Causes :
    • Mortalité néonatale (jusqu'à 27 jours) :
      • Causes endogènes +++ : prématurité, malformations, complications de l'accouchement
      • Mortalité néonatale précoce (jusqu'à 6 jours) : causes proches de la mort in utero → regroupement en mortalité périnatale
    • Mortalité post-natale : causes exogènes +++ (MIN, maladies infectieuses, malnutrition)

Morbidité infantile

  • Recueil de données difficile
  • En moyenne, 6,4 consultations ambulatoires /an/enfant, 40% pour pathologie respiratoire
  • Causes :
    • Nouveau-né : prématurité et ses conséquences
    • Enfant < 2 ans : affections des voies aériennes supérieures (rhinopharyngite, asthme, allergies) ; motif de consultation le plus fréquent = fièvre
    • Age scolaire : dépistage des troubles des apprentissages ++
    • Adolescent : tentatives de suicide, conduites addictives, troubles du comportement
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